Clinton sur la réforme des soins de santé

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Le président Bill Clinton s'adresse au Congrès le 22 septembre 1993 pour demander son soutien à la réparation du système de santé américain défaillant.


CLINTON ET L'HÉGÉMONIE AMÉRICAINE

Pendant des décennies, les contours de la guerre froide avaient largement déterminé l'action américaine à l'étranger. Les stratèges considéraient chaque coup, révolution et guerre civile comme faisant partie de la lutte plus large entre les États-Unis et l'Union soviétique. Mais avec la défaite de l'Union soviétique, les États-Unis se sont soudainement libérés de ce paradigme, et le président Clinton pouvait voir les crises internationales au Moyen-Orient, dans les Balkans et en Afrique à leurs propres conditions et les gérer en conséquence. Il envisageait un rôle d'après-guerre froide dans lequel les États-Unis utilisaient leur supériorité et leur influence militaires écrasantes comme outils de police mondiale pour préserver la paix. Cette stratégie de politique étrangère a connu à la fois des succès et des échecs.

Yitzhak Rabin (à gauche) et Yasser Arafat (à droite), représentés avec Bill Clinton, ont signé les accords d'Oslo à la Maison Blanche le 13 septembre 1993. Rabin a été tué deux ans plus tard par un Israélien qui s'opposait au traité.

Un succès notable a été un niveau de paix au Moyen-Orient. En septembre 1993, à la Maison Blanche, Yitzhak Rabin, Premier ministre d'Israël, et Yasser Arafat, président de l'Organisation de libération de la Palestine, ont signé les accords d'Oslo, accordant une certaine autonomie aux Palestiniens vivant dans les territoires occupés par Israël de la bande de Gaza. Bande et la Cisjordanie. Un an plus tard, l'administration Clinton a aidé à faciliter le deuxième règlement et la normalisation des relations entre Israël et la Jordanie.

Alors qu'une petite mesure de stabilité était apportée au Moyen-Orient, la violence a éclaté dans les Balkans. Le pays communiste de Yougoslavie était composé de six provinces : la Serbie, la Croatie, la Bosnie-Herzégovine, la Slovénie, le Monténégro et la Macédoine. Chacune était occupée par un certain nombre de groupes ethniques, dont certains partageaient une histoire de relations hostiles. En mai 1980, le leader de la Yougoslavie, Josip Broz Tito, est décédé. Sans lui pour maintenir le pays ensemble, les tensions ethniques ont augmenté, ce qui, avec l'effondrement du communisme ailleurs en Europe, a conduit à l'éclatement de la Yougoslavie. En 1991, la Croatie, la Slovénie et la Macédoine ont déclaré leur indépendance. En 1992, la Bosnie-Herzégovine a fait de même. Seuls la Serbie et le Monténégro sont restés unis en tant que République fédérale de Yougoslavie dominée par les Serbes.

Presque immédiatement, les tensions ethniques au sein de la Bosnie-Herzégovine ont dégénéré en guerre lorsque les Serbes yougoslaves ont aidé les Serbes de Bosnie qui ne souhaitaient pas vivre dans une Bosnie-Herzégovine indépendante. Ces Serbes de Bosnie ont proclamé l'existence de régions serbes autonomes à l'intérieur du pays et ont attaqué les Musulmans et les Croates de Bosnie. Pendant le conflit, les Serbes se sont livrés à un génocide, qualifié par certains de « nettoyage ethnique ». Le conflit brutal a également donné lieu au viol systématique de femmes « ennemies », généralement des femmes musulmanes exploitées par les forces militaires ou paramilitaires serbes. Le Tribunal pénal international de Yougoslavie a estimé qu'entre douze mille et cinquante mille femmes ont été violées pendant la guerre.

L'OTAN est finalement intervenue en 1995 et Clinton a accepté la participation des États-Unis aux frappes aériennes contre les Serbes de Bosnie. Cette année-là, le règlement de paix des Accords de Dayton a été signé à Dayton, Ohio. Quatre ans plus tard, les États-Unis, agissant avec d'autres membres de l'OTAN, ont lancé une campagne aérienne contre la Yougoslavie dominée par les Serbes pour l'empêcher d'attaquer les Albanais de souche au Kosovo. Bien que ces attaques n'aient pas été sanctionnées par l'ONU et critiquées par la Russie et la Chine, la Yougoslavie a retiré ses forces du Kosovo en juin 1999.

L'usage de la force n'a pas toujours donné des résultats positifs. Par exemple, en décembre 1992, George H. W. Bush avait envoyé un contingent de soldats américains en Somalie, initialement pour protéger et distribuer des secours aux civils dans le cadre d'une mission de l'ONU. Sans un gouvernement somalien efficace, cependant, les chefs de guerre qui contrôlaient différentes régions ont souvent volé de la nourriture et leurs forces ont mis en danger la vie des travailleurs de l'ONU. En 1993, l'administration Clinton a envoyé des soldats pour capturer l'un des chefs de guerre, Mohammed Farah Aidid, dans la ville de Mogadiscio. La bataille qui en résulta s'avéra désastreuse. Un hélicoptère Black Hawk a été abattu, et les Rangers de l'armée américaine et les membres de la Delta Force ont passé des heures à se frayer un chemin dans les rues, quatre-vingt-quatre soldats ont été blessés et dix-neuf sont morts. Les États-Unis se sont retirés, laissant la Somalie aux prises avec sa propre anarchie.

L'aiguillon de l'échec de la Somalie a probablement contribué à la réticence de Clinton à envoyer des forces américaines pour mettre fin au génocide de 1994 au Rwanda. À l'époque de la domination coloniale brutale, les administrateurs belges avaient donné le contrôle aux chefs tribaux tutsis, bien que les Hutus constituaient la majorité de la population. Le ressentiment à l'égard des privilèges ethniques et la discrimination qui a commencé alors et s'est poursuivie après l'indépendance en 1962, ont dégénéré en guerre civile en 1980. La majorité hutue a commencé à massacrer la minorité tutsie et ses partisans hutus. En 1998, lors d'une visite au Rwanda, Clinton s'est excusé de n'avoir rien fait pour sauver la vie des 800 000 personnes massacrées en cent jours de massacre génocidaire.


CAMPAGNES DU XXE SIÈCLE POUR LA RÉFORME DES SOINS DE SANTÉ

Au début du 20e siècle, l'Amérique industrielle était confrontée au « problème de la maladie » : lorsque les travailleurs s'absentaient du travail en raison d'une mauvaise santé, ils perdaient également leur salaire. Cette perte de revenus, plus encore que le coût des soins médicaux, fait de la maladie une cause majeure de pauvreté. En 1915, les réformateurs progressistes ont proposé un système d'assurance maladie obligatoire pour protéger les travailleurs contre la perte de salaire et les frais médicaux en cas de maladie. La proposition de l'American Association for Labour Legislation&# x02019s (AALL), calquée sur les programmes existants en Allemagne et en Angleterre, a été débattue dans tout le pays et introduite en tant que législation dans plusieurs États.

Cette première campagne pour l'assurance-maladie obligatoire a créé un précédent pour une distance et un manque de coopération persistants entre les dirigeants réformateurs et les mouvements populaires. L'AALL était un groupe de réformateurs universitaires qui ont rédigé leur proposition sans la contribution des travailleurs qu'elle couvrirait. Samuel Gompers, président de la Fédération américaine du travail (AFL), pensait que les travailleurs devraient gagner leurs propres avantages grâce à l'organisation syndicale plutôt qu'à l'action du gouvernement, il a dénoncé l'AALL pour avoir négligé l'opinion du travail et a ordonné à ses membres de s'opposer au plan en tant que paternalisme d'élite. Les réformateurs de la santé ont choisi une stratégie de recherche et de lobbying plutôt que l'expertise d'organisation politique, et non la pression populaire, serait leur outil de persuasion. Les dirigeants de l'AALL ont estimé que la circonscription la plus importante pour leur projet de loi était la profession médicale, et ils ont dépensé une grande partie de leur énergie à persuader les médecins de soutenir la législation - une cause qui s'est avérée futile face aux craintes des praticiens que l'assurance obligatoire éroder leurs revenus et leur indépendance.3

Lorsque les réformateurs se sont tournés vers les mouvements populaires de l'ère progressiste, ils ont trouvé un soutien substantiel pour l'assurance-maladie. Le Parti socialiste avait approuvé un système obligatoire dès 1904, et en 1912, le Parti progressiste insurgé de Theodore Roosevelt&# x02019 a inclus une assurance maladie dans sa plate-forme de campagne. À New York et en Californie, les dirigeants syndicaux locaux ont défié la directive AFL et ont apporté leur soutien au plan AALL, arguant que l'assurance maladie protégerait à la fois la santé des travailleurs et leur salaire. Les femmes syndicalistes et suffragettes étaient très intéressées par la proposition car elle prévoyait des prestations de maternité pour les travailleuses. À New York en 1919, les femmes réformatrices ont adopté le plan AALL dans le cadre d'une liste de projets de loi pour protéger les travailleuses, et lorsque les suffragettes se sont jointes à la Fédération du travail de l'État de New York lors d'une marche de masse et d'un rassemblement sur la capitale de l'État, leurs revendications comprenaient assurance maladie obligatoire.

Un AALL quelque peu déconcerté a accepté avec reconnaissance ce soutien populaire, qui a conduit à la première et unique victoire de sa campagne : un vote majoritaire au Sénat de New York. Mais lorsque le puissant président de la Chambre (le militant antisocialiste Thaddeus Sweet) a tué le projet de loi en commission, la première campagne pour l'assurance-maladie était terminée. La coopération entre les réformateurs de l'élite et les mouvements populaires avait été trop limitée et est arrivée trop tard pour surmonter une opposition unie de médecins, d'entreprises, de compagnies d'assurance et de législateurs conservateurs déterminés à donner l'image de marque à l'assurance-maladie « bolchevisme ».

L'accent de la réforme de la santé a changé au cours des années 1920 alors que les soins médicaux sont rapidement devenus à la fois plus efficaces et plus chers, les frais médicaux et l'accès aux soins ont remplacé le soutien salarial en tant que principale préoccupation des réformateurs. Mais le caractère de la direction de la réforme a peu changé et les réformateurs de la santé ont continué à partager le statut d'élite de leurs prédécesseurs. Le groupe de réforme le plus important des années 1920, le Committee on the Costs of Medical Care (CCMC), qui était financé par de grandes fondations et composé de médecins, d'économistes universitaires et de représentants de groupes d'intérêt privés, s'appuyait à nouveau sur la recherche plutôt que sur la recherche populaire. la mobilisation. Le CCMC&# x02019s modestes propositions pour la médecine de groupe et l'assurance volontaire ont été dénoncés par l'American Medical Association (AMA) comme &# x0201csocialized médecine,&# x0201d mais la bataille a été menée dans les pages de journaux et de revues universitaires, sans aucune tentative de s'enrôler les gens ordinaires en tant que défenseurs des recommandations des réformateurs.5

La Grande Dépression a été une période de bouleversements populaires extraordinaires, alors que les agriculteurs, les travailleurs, les chômeurs, les anciens combattants, les Américains âgés, les socialistes et les communistes se sont organisés et ont défilé dans les rues et sur Washington pour appeler à l'aide et à la justice.6 Les exigences de ce New Deal& #x02013era les mouvements sociaux centrés sur la sécurité économique des travailleurs et des personnes âgées au plus fort de la dépression, les ravages du chômage et de l'effondrement économique national ont attiré une attention plus immédiate que le coût des soins médicaux. Par exemple, le projet de loi Lundeen, une alternative à la loi sur la sécurité sociale rédigée par le Parti travailliste radical du Minnesota&# x02019s&# x02019, a décrit un programme d'assurance sociale pour tous les travailleurs, y compris le remplacement du salaire pour ceux &# x0201cunable de travailler pour cause de maladie,& #x0201d mais il ne faisait aucune mention des soins médicaux ou de l'assurance maladie.7 Le chômage supplantant les soins de santé en tant que priorité du mouvement social, les réformateurs de la santé devaient faire un effort concerté pour persuader les militants sociaux de se joindre à leur croisade.

Mais les réformateurs de la santé du New Deal sont restés déconnectés de la base. Dans les années 1930, certains dirigeants du CCMC sont devenus des initiés politiques en rejoignant les comités chargés par le président Franklin D. Roosevelt de créer des propositions de soins de santé à ajouter à la loi sur la sécurité sociale (le Comité sur la sécurité économique et le Comité technique sur les soins médicaux). Ces comités du New Deal travaillaient principalement en secret, isolés des commentaires et des débats publics. Leurs membres étaient constamment en alerte pour les attaques de la profession médicale et des entreprises, et cette prudence a conduit à des propositions moins que radicales de réforme de la santé, les deux comités ont recommandé des subventions fédérales aux États plutôt qu'un système national. Mais même ces réformes ont soulevé la colère des médecins, et Roosevelt a tellement craint les attaques de l'AMA qu'il a retiré la couverture de la santé de son programme du New Deal. la restructuration des soins n'a pas réussi à captiver l'imagination des Américains ordinaires. Et sans pression d'un mouvement social fort au nom de l'assurance médicale, Roosevelt s'est incliné devant l'AMA plutôt que devant les réformateurs de la santé.

Dans les années 1940, un nouveau potentiel de mobilisation populaire est apparu lorsque les syndicats sont devenus un soutien majeur de l'assurance-maladie nationale. Alors que le coût des soins médicaux commençait à peser sur le budget moyen des travailleurs, l'AFL et le Congrès des organisations industrielles (CIO) ont joué un rôle de premier plan dans la lutte pour la réforme de la santé. En 1943, les syndicats ont rejoint le reformerexperts du Comité pour la santé de la nation&# x02019s et les fonctionnaires de l'administration libérale dans la rédaction du projet de loi Wagner&# x02013Murray&# x02013Dingell (du nom de ses sponsors du Congrès), la principale législation sur l'assurance-maladie de l'ère Truman. Ce projet de loi proposait un programme national d'assurance médicale financé par les charges sociales de la sécurité sociale, et il bénéficiait du fort soutien de Harry S. Truman.

Au cours de la lutte pour Wagner–Murray𠄽ingell, l'opportunité de mobiliser un large mouvement a été une fois de plus perdue. Les dirigeants syndicaux et les intellectuels politiques pensaient qu'ils pouvaient apporter des changements à l'intérieur du système et n'avaient donc pas besoin de l'activité organisée des membres du syndicat pour soutenir leurs efforts. L'échec des dirigeants syndicaux à enrôler des membres des syndicats dans la bataille, selon l'historien Alan Derickson, était un défaut crucial de la campagne pour la sécurité sanitaire. Les dirigeants de l'AFL et du CIO, visant une place dans la structure du pouvoir d'après-guerre, « découragé les initiatives de la base » et « n'a jamais envisagé la mobilisation de masse à la base. associé aux « patrons syndicaux » plutôt qu'aux travailleurs ordinaires. L'autre grand partisan de la réforme, le Comité pour la santé de la nation&# x02019s, successeur du CCMC avec bon nombre des mêmes membres, a également décidé de ne pas solliciter la participation de la base au nom du projet de loi Wagner&# x02013Murray&# x02013Dingell, arguant qu'il lui manquait le fonds pour organiser des succursales locales.9

Les réformateurs avaient besoin de toute l'aide possible pour lutter contre une attaque sans précédent de l'AMA. Après la victoire électorale de Truman&# x02019s en 1948, l'organisation des médecins&# x02019 a dépensé plus de 1 million de dollars pour un blitz de relations publiques contre la réforme de la santé, qui comprenait de la publicité, des spots télévisés et radiophoniques, des campagnes de télégrammes et de lettres, et le lobbying des législateurs par leur propres médecins personnels. Contrairement aux réformateurs, les membres de l'AMA ont réussi à atteindre la base avec des lettres « du médecin au patient » dénonçant le projet de loi Wagner &# x02013Murray&# x02013 Dingell10. vulnérable aux opposants qui ont vu une conspiration d'inspiration soviétique pour la médecine sociale au cœur même du gouvernement fédéral. Les perspectives d'adoption du projet de loi sur la santé ont disparu lorsque la plupart de ses partisans au Congrès ont été renversés en 1950 avec l'aide de la campagne AMA&# x02019s.11

À ce moment-là, l'attention des travailleurs organisés s'était tournée ailleurs. Les syndicats gagnaient de plus en plus d'avantages en matière de santé pour leurs membres par le biais de conventions collectives avec les employeurs, de sorte que le besoin d'une réforme nationale semblait moins urgent. L'échec de la législation nationale sur la santé a encore encouragé les travailleurs à rechercher des solutions privées, tandis que ces solutions elles-mêmes, en répondant aux besoins d'au moins certains des travailleurs américains, ont rendu plus difficile la plaidoirie en faveur d'un changement systémique. Les syndicats continueraient d'être un partisan majeur des propositions de soins de santé universels, en particulier par l'intermédiaire de Walter Reuther&# x02019s Committee for National Health Insurance dans les années 1970. Mais, parce que la plupart des électeurs de la classe ouvrière pour l'assurance sociale avaient été hébergés [par une couverture privée], le potentiel de construction d'un mouvement de masse . . . diminué.�

Les possibilités de mobilisation populaire ont refait surface dans les années 1960 lors du débat sur l'assurance-maladie. Les réformateurs de la santé travaillaient depuis une décennie sur un plan de couverture médicale des personnes âgées lorsque l'idée a été adoptée par John F. Kennedy et son successeur, Lyndon Johnson. L'effusion de l'activité des droits civiques au début des années 1960 a incité les politiciens à soutenir l'assurance-maladie dans le cadre de la guerre contre la pauvreté de Johnson&# x02019s, et les principaux groupes de défense des droits civiques ont tous approuvé la législation.13 Le travail organisé était à nouveau un fervent partisan de la réforme de la santé, pas seulement pour assurer les soins aux personnes non assurables, mais aussi éliminer le problème de plus en plus coûteux de la négociation des prestations de santé pour les retraités [syndicaux]. pour l'assurance-maladie. L'organisation s'est rapidement élargie pour inclure d'autres groupes de retraités. Le conseil a lancé des campagnes de pétitions et des campagnes de rédaction de lettres et, écrit la sociologue Jill Quadagno, " s'est efforcé de créer le sens d'un mouvement politique populaire. propagande, et 14 000 personnes âgées ont défilé sur la promenade à la Convention démocrate de 1964 à Atlantic City.14 Les Américains étaient très sympathiques envers les personnes âgées en tant que groupe, ce qui a rendu plus difficile pour l'AMA et d'autres opposants de s'engager dans une guerre ouverte contre la réforme de la santé et, en juillet 1965, l'assurance-maladie a été intégrée à la loi sur la sécurité sociale15.

L'organisation des personnes âgées au nom de l'assurance-maladie a signalé la montée d'un nouveau groupe de réforme important. Bien qu'initiés par les syndicats, les groupes de retraités pro-Medicare ont réussi à mobiliser des personnes âgées ordinaires qui ont demandé une réforme de la santé sur la base de leurs propres expériences dans un système qui leur refusait une couverture d'assurance. Même après le passage de l'assurance-maladie, qui a peut-être apaisé un certain mécontentement chez les personnes âgées, les personnes âgées ont continué d'être les principaux partisans de la réforme. Dans les années 1970, le Conseil national des personnes âgées et d'autres groupes de personnes âgées ont rejoint le Comité syndical pour l'assurance maladie nationale (CNHI) et ont travaillé dur pour l'adoption d'un plan coparrainé par le sénateur Edward Kennedy.

La CNHI a tendu la main à un nombre impressionnant de groupes de défense des droits civiques et de lutte contre la pauvreté, mais s'est toujours appuyée sur du personnel professionnel, des conférences et un lobbying basé à Washington, et non sur l'activisme populaire. Une réforme globale a de nouveau été affaiblie par des querelles de groupes d'intérêts. contrôle des coûts plutôt que sur l'extension de la couverture.16 Mais alors que le nombre de personnes non assurées a commencé à augmenter dans les années 1980, le mécontentement du public s'est intensifié. En 1992, lorsque Bill Clinton est entré à la Maison Blanche sur une vague de soutien populaire en faveur de changements majeurs dans le système de santé, le potentiel de mobilisation de masse autour de la couverture universelle n'avait jamais semblé aussi grand.

Mais encore une fois, l'occasion a été gâchée. L'administration Clinton s'est appuyée sur la même prise de décision basée sur l'élite qui avait isolé les efforts de réforme précédents de l'influence de la base.Les militants se sont plaints que le groupe de travail secret sur les soins de santé de Clinton, composé d'experts en politiques et dirigé par Hillary Clinton et l'ami proche du président Ira Magaziner, "contrôlait complètement la rédaction du projet de loi sur la sécurité sanitaire et ne s'est tourné que plus tard vers le citoyen groupes demandant de l'aide pour un plan qu'ils ont déjà rédigé.

Et le plan lui-même a consterné les partisans potentiels. Clinton, craignant l'opposition des entreprises et des compagnies d'assurance, a proposé un système d'une complexité redoutable d'alliances de santé qui préserverait à la fois la couverture des employeurs et le secteur des assurances commerciales. Les défenseurs de la couverture sanitaire universelle ont fait valoir que ce modèle augmenterait le pouvoir des assureurs privés et priverait les patients du choix des médecins. Un médecin-activiste a baptisé le plan la loi de 1993 sur la protection de l'industrie de l'assurance-maladie et un autre a convenu que la concurrence gérée ne contrôlerait pas les coûts et que l'ensemble du système de santé appartiendrait à une poignée de géants de l'assurance. � Et la proposition de près de 1400 pages était beaucoup trop compliquée et déroutante pour inspirer un mouvement populaire en son nom, les militants ont conclu que �w pourrait, ou devrait, se rallier à cette bannière.�

Alors que l'AFL-CIO traditionnel a approuvé le plan Clinton pour atteindre son objectif de couverture des travailleurs par le biais d'un mandat d'employeur, de nombreuses organisations de base ont soutenu une réforme universelle plus complète, inspirée du système canadien à payeur unique, dans lequel le gouvernement financé par l'impôt les paiements aux prestataires remplaceraient les prestations de santé des employeurs et le secteur des assurances privées. Les Panthères grises, l'Union des consommateurs, les groupes de santé mentale et publique et les syndicats progressistes ont décidé de soutenir une loi alternative à payeur unique au Congrès, et le groupe Citizens&# x02019 Action a organisé des partisans pour envoyer 1 million de cartes postales en faveur d'un seul- système payeur à la Maison Blanche.19 Mais la coalition à payeur unique était divisée et affaiblie par les divers engagements de ses groupes envers l'organisation de la base. Certains syndicats voulaient mener une campagne vigoureuse comprenant des envois de masse et une caravane de bus à travers le pays, mais 2 syndicats puissants, les Travailleurs unis de l'automobile et la Fédération américaine des employés des États, des comtés et des municipalités, ont hésité : ils ne voulaient pas être vus comme attaquant la nouvelle administration Clinton, qui dépendait du soutien des travailleurs. Comme d'autres dirigeants syndicaux avant eux, les responsables syndicaux auraient dit à d'autres militants de la santé qu'ils ne travailleraient qu'à l'intérieur de l'équipe Clinton pour influencer le cours de la réforme de la santé. Sans une base de soutien de masse, le Le projet de loi Clinton sur la sécurité sanitaire est tombé devant son opposition puissante et bien financée.

Ce bref aperçu de certains efforts de réforme du XXe siècle révèle que deux explications majeures de leur échec : le pouvoir des groupes d'intérêt privés de bloquer les réformes et l'échec des réformateurs à inspirer l'activisme de la base sont inextricablement liées. L'opposition implacable des intérêts médicaux, commerciaux et d'assurance a poussé les réformateurs à concevoir des propositions de soins de santé davantage pour apaiser leurs adversaires que pour gagner le soutien populaire. À leur tour, les gens ordinaires ont eu du mal à se rallier à des propositions complexes qui mettaient l'accent sur la conception administrative et la fragmentation fédéraliste plutôt que sur un droit universel aux soins de santé de base.

Aucune de ces grandes tentatives de réforme n'a été initiée ou combattue principalement au niveau local. Le problème en 1994 n'était pas très différent de celui de 1949 ou 1918 : les réformateurs misaient davantage sur l'expertise et le lobbying professionnel que sur l'activisme populaire. Écrivant sur la défaite de la législation sur la santé des années 40, Alan Derickson soutient que “[b]y s'appuyant sur . . . des groupes de pression progressistes tels que le Forum libéral des médecins, les réformateurs ont involontairement contribué à la perception que l'objectif des soins de santé universels, un élément du bien-être général, n'était qu'un objet de manœuvre de groupe d'intérêt. pendant la campagne de Clinton pour la santé, l'environnement de réforme était « dominé par des groupes de défense des droits, des organisations dirigées par des professionnels pour la plupart basées à Washington, qui étaient habituées au lobbying d'initiés plutôt qu'à la mobilisation politique populaire. » Important car ils sont dans le système politique américain, les coalitions de groupes de réforme professionnalisés ne sont pas la même chose que les mouvements populaires.


La montée et la fin retentissante du plan Clinton

Le grand débat sur la réforme de la santé de 1994 s'est terminé sur un gémissement, dans la foulée d'une élection qui a réuni la puissante majorité démocrate à la Chambre et au Sénat et a renvoyé certains de ses membres les plus influents. Quel rôle la réforme des soins de santé a-t-elle joué dans ce tournant politique? Était-ce la victime involontaire? Ou était-ce, en fait, le catalyseur? Dans cet article, Theda Skocpol soutient que le renversement politique des élections de novembre 1994 pourrait s'avérer être l'un des plus grands tournants de l'histoire américaine du XXe siècle et que, loin d'être une simple victime, le plan Clinton et l'échec du Congrès à adopter elle (ou quoi que ce soit d'autre) contribua matériellement à la révolte de l'électorat. C'est ironique, note Skocpol, car le plan Clinton a lui-même été conçu comme un compromis à mi-chemin entre les réformes basées sur le marché et celles basées sur la réglementation qui avaient été discutées jusque-là. La disparition du plan Clinton est notable, écrit-elle, pas seulement comme une tentative de changement de politique qui « a échoué, laissant le même terrain libre pour une tentative révisée de résoudre les mêmes problèmes à partir d'un point de départ similaire ». En effet, les paroles et les actions du 104e Congrès au début de sa première session suggèrent que ce point de départ a été éradiqué du paysage politique américain. Skocpol enseigne dans les départements de gouvernement et de sociologie de l'Université Harvard et a publié de nombreux articles sur la politique de la politique sociale américaine, passée et présente. Elle a obtenu un doctorat en sociologie de Harvard. Son livre le plus récent, Social Policy in the United States: Future Possibilities in Historical Perspective, a été publié par Princeton University Press plus tôt cette année. Elle étudie actuellement des épisodes de tentative de réforme des soins de santé au cours du vingtième siècle.


Clinton et Sanders ont tous les deux raison sur l'histoire de la réforme de la santé

WASHINGTON -- Hillary Clinton et Bernie Sanders se souviennent très différemment de l'histoire de la réforme des soins de santé dans les années 1990 et 2000. Dans un sens, ils ont tous les deux raison.

Selon Clinton, les démocrates comme elle se sont battus pendant des années pour obtenir une réforme des soins de santé, une bataille qui l'a marquée ainsi que le président Bill Clinton dans les années 1990 et a culminé avec la signature par le président Barack Obama de l'Affordable Care Act en 2010. De ce point de vue, c'était des politiciens plus à gauche, comme Sanders, qui n'ont pas abandonné leur rêve de payeur unique – ce qui rend plus difficile le ralliement des électeurs libéraux et la résistance conservatrice à la réforme.

C'est pourquoi Clinton a attaqué Sanders, le sénateur indépendant du Vermont qui la défie pour la nomination présidentielle démocrate, comme étant AWOL – même hostile – lors des débats sur les soins de santé de Clinton et d'Obama. "Je ne sais pas où il était quand j'essayais d'obtenir des soins de santé en 93 et ​​94, en me dressant contre les compagnies d'assurance, contre les compagnies pharmaceutiques", a déclaré Clinton samedi.

Sanders pense que Clinton a tout faux – qu'il a été un défenseur loyal de la réforme, même s'il a poussé pour une version plus libérale de celle-ci. Pour prouver ce point, la campagne Sanders a répondu au dernier coup de Clinton avec une vidéo d'un rassemblement de 1993 sur les soins de santé. Dans ce document, Clinton parle du plan qu'elle et le président Clinton ont élaboré – et Sanders, alors membre junior de la Chambre, ne pouvait pratiquement pas être plus proche d'elle.

Les experts et les partisans de Sanders ont rapidement saisi la vidéo comme preuve que Clinton déformait, une fois de plus, la vérité. Et il est vrai que Sanders, un partisan cohérent et implacable de la réforme du payeur unique, n'a jamais hésité à se battre contre les compagnies d'assurance – ou à se battre pour un meilleur accès aux soins de santé.

Mais sa présence à ce discours – comme une lettre gracieuse que Clinton lui a envoyée en 1993 – n'est pas la preuve que Sanders était un allié majeur de l'effort de santé de Clinton. Sanders n'approuvait même pas le plan Clinton, contrairement à un autre membre du Congrès qui a assisté au rassemblement.

Et une note interne de l'administration Bill Clinton montre que la Maison Blanche craignait que Sanders ne résiste. "Compte tenu de sa réputation d'indépendance et de son style plus combatif, il est peut-être l'un des membres les plus difficiles à accepter la proposition de l'administration", indique le mémo.

En fait, Sanders s'est opposé à la proposition tout au long du processus, a confirmé sa campagne au Huffington Post. Pas plus tard qu'en août 1994, alors que les démocrates faisaient un dernier effort pour faire adopter le plan de Clinton, Sanders a tenu une conférence de presse pour s'y opposer – et vanter le payeur unique, selon sa campagne.

L'engagement de Sanders, ou son absence, envers le plan de la Maison Blanche n'était pas une cause de son échec, compte tenu de la résistance farouche de l'industrie de la santé, des républicains et des démocrates conservateurs. Mais Clinton ne l'a clairement pas oublié.

Ce contretemps sur ce que Sanders a fait et quand révèle des différences fondamentales entre Clinton et Sanders, leurs politiques respectives et la manière dont ils peuvent gouverner en tant que président. Clinton privilégie le pragmatisme à l'idéalisme, tandis que Sanders croit en l'inverse.

Le modèle établi dans les années 1990 se répéterait en 2009 et 2010, lorsque le Congrès débattait de ce qui allait devenir la Loi sur les soins abordables. Sanders était alors sénateur, avec un siège dans l'un des deux comités rédigeant une loi de réforme.

L'implication de Clinton dans le processus était minime, elle a quitté le Sénat pour rejoindre le cabinet d'Obama au début de 2009. La mine d'e-mails de Clinton depuis sa publication montre qu'elle a travaillé en coulisse pour cajoler les législateurs démocrates pour qu'ils soutiennent l'initiative.

L'une des questions les plus controversées entre les démocrates du Congrès était de savoir s'il fallait inclure une "option publique" qui concurrencerait les compagnies d'assurance-maladie privées sur les marchés d'échange du projet de loi.

Sanders faisait partie d'un groupe de sénateurs libéraux qui ont refusé de soutenir la législation sur les soins de santé parce qu'elle n'avait pas d'option publique. Ils ont été contrés par les sénateurs de l'époque, dont Joe Lieberman (I-Conn.) et Ben Nelson (D-Neb.), et d'autres législateurs conservateurs qui ont catégoriquement refusé de voter pour une mesure comprenant une option publique, à laquelle s'est fortement opposé l'industrie des soins de santé.

Moins de deux semaines avant le vote de la veille de Noël du Sénat sur le projet de loi en 2009, Sanders protestait toujours contre l'absence d'option publique – et menaçait de retenir son vote à un moment où les 58 démocrates et les deux indépendants alliés au parti étaient nécessaire pour surmonter une obstruction républicaine.

"J'ai de réelles inquiétudes concernant ce projet de loi dans sa forme actuelle", a déclaré Sanders le 16 décembre 2009. "Je ne suis donc pas encore à bord. En ce moment, je suis un indécis", a-t-il déclaré. "Nous travaillons dur pour essayer de faire de ce projet de loi un meilleur projet de loi. J'aimerais le soutenir, mais je n'y suis pas encore."

Finalement, les « modérés » ont gagné et les libéraux ont perdu. Et le pari de Sanders de présenter une législation à payeur unique en tant qu'amendement au projet de loi a échoué lorsqu'il était alors sénateur. Tom Coburn (R-Okla.) a cité les règles du Sénat et a demandé à Sanders de tout lire à haute voix. Sanders a plutôt retiré son amendement.

Sanders et les 59 autres membres du caucus démocrate du Sénat ont quand même voté pour le projet de loi. La direction démocrate a proposé à Sanders un amendement salvateur fournissant un financement supplémentaire pour les centres de santé communautaires, une priorité que tout démocrate aurait soutenue.

En d'autres termes, lorsque les choses se sont déroulées, Sanders a mis de côté sa position de principe en faveur des soins de santé à payeur unique et a plutôt aidé à mettre en œuvre la plus grande expansion du filet de sécurité depuis la Grande Société.

C'est juste le genre de réalisme politique qui caractérise Clinton, et juste le genre de compromis que la rhétorique de campagne de Sanders indique comme nuisible. Peut-être que ces deux candidats ne sont pas si éloignés l'un de l'autre, après tout.


Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton : sur les soins de santé

Pour le Gridiron Dinner, le comédien Al Franken a écrit un scénario.

Bill et moi étions assis sur un canapé, examinant une énorme liasse de papiers.

Moi : Je viens de lire le plan de sécurité sanitaire de Clinton.

Bill : La réforme des soins de santé me semble être une excellente idée.

Moi : Eh bien, je sais, mais certains de ces détails me font vraiment peur.

Moi : Comme par exemple, il est dit ici à la page 3 764 que dans le cadre du plan de sécurité sanitaire Clinton, nous pourrions tomber malades.

Moi : Eh bien, je sais. Et regardez ça, c'est de pire en pire. À la page 12 743 -- non, je me trompe -- à la page 27 655, il est dit que nous finirons tous par mourir.

Bill : Vous voulez dire qu'après que Bill et Hillary nous ont imposé tous ces bureaucrates et impôts, nous allons toujours mourir ?

Ensemble : Il doit y avoir un meilleur moyen.

Annonceur : "Payé par la Coalition pour vous faire peur." Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.228-229 le 1er novembre 2003

Bill Clinton: Campagne 1992 : « C'est l'économie, stupide » mais la santé aussi

Bill et des conseillers experts ont commencé à développer des idées sur la façon d'aborder les soins de santé. Bill a présenté ces plans dans un livre de campagne intitulé Putting People First et dans un discours. Les réformes qu'il a décrites comprenaient le contrôle de la spirale des coûts des soins de santé, la réduction de la paperasserie et de la bureaucratie de l'industrie des assurances, l'augmentation du prix des ordonnances pour les personnes dans le besoin et, plus important encore, la garantie que tous les Américains avaient une assurance maladie. Nous savions qu'essayer de réparer le système de santé serait un énorme défi politique. Mais nous pensions que si les électeurs choisissaient Bill Clinton le 3 novembre, cela signifiait que le changement était ce qu'ils voulaient. Source : Histoire vivante, par Hillary Clinton, p.115-116 le 1er novembre 2003

Bill Clinton: OpEd: L'opposition à la réforme sont des opinions "théologiquement tenues"

Les probabilités historiques étaient contre Bill parce que les attitudes à l'égard de la réforme des soins de santé étaient diverses, même parmi les démocrates. Comme l'a dit un expert, les opinions sont "théologiquement tenues" - ce qui est imperméable à la raison, à la preuve ou à l'argument. Mais Bill a estimé qu'il devait montrer au public et au Congrès qu'il avait la volonté politique d'aller de l'avant et de tenir sa promesse électorale de prendre des mesures immédiates en matière de soins de santé. La réforme n'était pas seulement une bonne politique publique qui aiderait des millions d'Américains. Elle était aussi inextricablement liée à la réduction du déficit. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.146-147, 1er novembre 2003

Bill Clinton: Permettre aux patients de choisir leur médecin n'est pas négociable

Le meilleur modèle était le Federal Employees Health Benefit Plan, qui couvrait neuf millions d'employés fédéraux et offrait un éventail d'options d'assurance à ses membres. Les prix et la qualité étaient contrôlés par les administrateurs du régime.

Dans le cadre d'une concurrence gérée, les hôpitaux et les médecins ne supporteraient plus les frais de traitement des patients non couverts, car tout le monde serait assuré par Medicare, Medicaid, les régimes de soins de santé des anciens combattants et militaires ou l'un des groupes d'achat.

Peut-être le plus important, le système permettrait aux patients de choisir leurs propres médecins, un élément non négociable selon Bill. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.150 le 1er novembre 2003

Bill Clinton: Malgré l'échec des réformes, des réformes plus modestes ont aidé des millions de

Dans l'ensemble, je pense que nous avons pris la bonne décision d'essayer de réformer l'ensemble du système. En 2002, alors que l'économie était à nouveau en difficulté et que les économies financières des soins gérés dans les années 90 s'étaient stabilisées, les coûts de l'assurance maladie augmentaient à nouveau, le nombre de personnes sans assurance augmentait et les personnes âgées bénéficiant de Medicare n'avaient toujours pas de médicaments sur ordonnance. couverture. Un jour, nous réparerons le système. Quand nous le ferons, ce sera le résultat de plus de 50 ans d'efforts de Richard Nixon, Jimmy Carter et Bill et moi. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.248-249 le 1er novembre 2003

Hillary Clinton : réforme des années 90 dite « secrète » mais en comptait 600 en groupe de travail

En plus du groupe de travail du président, nous avons organisé un groupe de travail géant d'experts qui examinerait tous les aspects des soins de santé. Ce groupe, comprenant jusqu'à 600 personnes, s'est réuni régulièrement pour débattre et examiner en détail des parties spécifiques du plan.

Le 24 février, nous avons reçu un coup que personne n'avait prévu. Des groupes affiliés à l'industrie des soins de santé ont poursuivi le groupe de travail sur sa composition, affirmant que parce que je n'étais pas un employé du gouvernement, je n'étais pas autorisé à présider ou à assister à des réunions à huis clos du groupe de travail.

C'était une manœuvre politique habile, conçue pour perturber notre travail et donner l'impression au public et aux médias que nous tenions des réunions secrètes.

On essayait d'aller trop vite sur un projet de loi qui allait modifier fondamentalement la politique sociale et économique pour les années à venir. Source : Histoire vivante, par Hillary Clinton, p.153-154 le 1er novembre 2003

Hillary Clinton : Des millions de personnes non assurées sont à l'origine de la crise des soins de santé aux États-Unis

La hausse des coûts des soins de santé sapait l'économie nationale, minait la compétitivité américaine, érodait les salaires des travailleurs, augmentait les faillites personnelles et gonflait le déficit budgétaire national. En tant que nation, nous dépensions plus pour les soins de santé - 14 % de notre PIB - que n'importe quel autre pays industrialisé.

Ce terrible cycle d'escalade des coûts et de baisse de la couverture était en grande partie le résultat d'un nombre croissant d'Américains non assurés. Les patients sans assurance pouvaient rarement se permettre de payer leurs frais médicaux de leur poche, de sorte que leurs coûts étaient absorbés par les médecins et les hôpitaux qui les traitaient. Les médecins et les hôpitaux, à leur tour, ont augmenté leurs tarifs pour couvrir les frais de prise en charge des patients qui n'étaient pas couverts ou ne pouvaient pas payer. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.144-145 le 1er novembre 2003

Hillary Clinton : Système de "concurrence gérée" recommandé et non à payeur unique

Bill et d'autres démocrates ont rejeté les modèles à payeur unique et Medicare, préférant un système quasi privé appelé «concurrence gérée» qui s'appuyait sur les forces du marché privé pour réduire les coûts grâce à la concurrence. Le gouvernement aurait un rôle plus restreint, notamment en fixant des normes pour les avantages sociaux et en aidant à organiser des coopératives d'achat. Les coopératives étaient des groupes d'individus et d'entreprises oubliés dans le but de souscrire une assurance. Ensemble, ils pourraient négocier avec les compagnies d'assurance pour de meilleurs avantages et tarifs et utiliser leur influence pour assurer des soins de haute qualité. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.150 le 1er novembre 2003

Hillary Clinton : 1994 Les publicités "Harry & Louise" ont exploité les craintes des consommateurs

Pour le Gridiron Dinner, Bill et moi avons décidé de mettre en scène une parodie du spot télévisé du lobby des assurances, avec Bill jouant "Harry" et moi jouant "Louise". Cela nous donnerait une chance d'exposer les tactiques effrayantes employées par nos adversaires et de nous amuser :

Moi : À la page 3 764 que dans le cadre du plan de sécurité sanitaire Clinton, nous pourrions tomber malades.

Annonceur : "Payé par la Coalition pour vous faire peur."

Notre performance enregistrée sur vidéo a été largement couverte, même rejouée dans plusieurs nouvelles émissions du dimanche matin. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.228-229 le 1er novembre 2003

Hillary Clinton : Lorsque le dernier républicain s'est retiré, HillaryCare est décédée

Les soins de santé se sont fanés avec l'orge un gémissement. Je pense toujours que c'était le mauvais appel. Abandonner sans un dernier combat public a démoralisé les démocrates et laissé l'opposition réécrire l'histoire. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.245-247 1er novembre 2003

Hillary Clinton : Malgré l'échec, heureuse qu'elle ait essayé une réforme à l'échelle du système

Cela dit, je pense toujours que nous avons eu raison d'essayer. Nos travaux en 1993 et ​​1994 ont ouvert la voie à ce que plusieurs économistes ont surnommé le « facteur Hillary », la restriction délibérée des augmentations de prix au cours des années 1990. Cela a également contribué à créer les idées et la volonté politique qui ont conduit à d'importantes réformes plus modestes dans les années qui ont suivi.

Dans l'ensemble, je pense que nous avons pris la bonne décision d'essayer de réformer l'ensemble du système. Un jour, nous réparerons le système. Quand nous le ferons, ce sera le résultat de plus de cinquante ans d'efforts de Harry Truman, Richard Nixon, Jimmy Carter et Bill et moi. Oui, je suis toujours content que nous ayons essayé. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.248-249 le 1er novembre 2003

Hillary Clinton : Traitement de l'eau low-tech à faible coût pour les pays en développement

Newt Gingrich : 1994 : L'assurance gouvernementale a refusé, mais le gouvernement n'a quand même pas payé 75 %

Richard Nixon : Années 1970 : première proposition de « mandat employeur »

Prés. Nixon a reconnu les effets épuisants des coûts de la santé sur l'économie et a proposé un système de soins de santé universel basé sur ce qu'on appelle un "mandat de l'employeur": tous les employés seraient tenus de payer des avantages limités pour leurs employés. Bien que pas moins de 20 propositions différentes en matière de soins de santé aient été présentées au Congrès sous l'administration Nixon, aucune proposition de couverture universelle n'a obtenu un vote majoritaire d'un comité du Congrès jusqu'en 1994.

Les présidents Ford et Carter ont également poursuivi des réformes dans les années 1970, mais ils se sont heurtés aux mêmes obstacles politiques qui avaient bloqué le changement pendant la majeure partie du 20e siècle. Pendant plusieurs décennies, le secteur de l'assurance-maladie était devenu de plus en plus puissant. Les probabilités historiques étaient contre Bill. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.146-147, 1er novembre 2003

Rush Limbaugh : 1994: Whitewater est sur les soins de santé

Un après-midi à Seattle à la fin de juillet 1994, je me suis arrêté en ville dans le cadre du Health Security Express. Inspirés par les Freedom Riders qui ont voyagé en bus à travers le Sud au début des années 60 pour diffuser le message de la déségrégation, les défenseurs de la réforme de la santé ont organisé cette tournée nationale mais à l'été 1994.

Les animateurs des radios locales et nationales avaient incité les manifestants toute la semaine. L'un d'eux avait exhorté les auditeurs à descendre et à "montrer à Hillary" ce qu'ils pensaient de moi. Au moins la moitié des 4 500 personnes qui sont venues à mon discours à Seattle étaient des manifestants.

Les manifestations étaient ouvertement parrainées par un groupe appelé Citizens for a Sound Economy (CSE). Les journalistes ont finalement découvert et divulgué le fait que le CSE travaillait de concert avec le bureau de Newt Gingrich. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.245 le 1er novembre 2003

Ted Kennedy : Expert reconnu sur les questions de santé

Ce manque de connaissances m'est apparu un jour lors d'une réunion avec un groupe de sénateurs. Ted Kennedy, l'un des véritables experts des soins de santé, a écouté question après question posée par ses collègues. Finalement, il a aboyé : « Si vous regardez simplement la page 34 du document d'information, vous trouverez la réponse à cette question. » Il connaissait tous les détails, y compris les numéros de page, du haut de sa tête. Source : Histoire vivante, par Hillary Rodham Clinton, p.232 le 1er novembre 2003


Clinton sur la réforme des soins de santé - HISTORIQUE

Le président Clinton signe la loi de 2000 sur la santé des enfants

Le président Clinton signe la loi de 2000 sur la santé des enfants

Le président Clinton signe la loi de 2000 sur la santé des enfants

S'appuyant sur huit années d'amélioration de la qualité des soins de santé pour les enfants de notre pays, aujourd'hui, le président Clinton a promulgué la loi sur la santé des enfants de 2000. Cette législation bipartite autorise l'élargissement de la recherche et des services pour une variété de problèmes de santé de l'enfance, autorise à nouveau les programmes de la substance Abus and Mental Health Services Administration (SAMHSA) s'attaque au problème de la toxicomanie chez les jeunes et à la violence qui y est associée, et s'efforce d'améliorer la santé et la sécurité des enfants en garderie. L'administration Clinton-Gore a fait des progrès sans précédent dans l'amélioration de la qualité et de l'accès aux soins de santé pour les enfants en : réalisant le plus important investissement unique dans les soins de santé pour enfants depuis 1965 en portant les taux de vaccination des enfants à un niveau record et en augmentant l'accès aux soins à plus de 2,5 millions d'enfants non assurés auparavant. L'action d'aujourd'hui s'étend sur ces étapes pour assurer la santé et le bien-être des futurs dirigeants de notre pays.

PROMOUVOIR DE NOUVELLES RECHERCHES ET TRAITEMENTS POUR LA SANTÉ DES ENFANTS. En raison de l'engagement de longue date de l'administration Clinton-Gore et du leadership de la première dame Hillary Clinton, le National Institute of Health (NIH) soutient actuellement les plus hauts niveaux de recherche jamais atteints sur presque tous les types de maladies et de problèmes de santé, rendant des avancées possibles dans le développement de vaccins et le traitement des maladies chroniques et aiguës. Cependant, il reste encore beaucoup à faire. La loi sur la santé des enfants de 2000 étend, intensifie et coordonne les activités de recherche, de prévention et de traitement des maladies et affections ayant un impact disproportionné ou significatif sur les enfants, notamment l'autisme, le diabète, l'asthme, la perte auditive, l'épilepsie, les lésions cérébrales traumatiques, la mortalité infantile , l'empoisonnement au plomb et la santé bucco-dentaire.

AMÉLIORER LA SANTÉ ET LA SÉCURITÉ DES CENTRES DE GARDE. L'initiative du président en matière de garde d'enfants, décrite dans son discours sur l'état de l'Union de 1998 et dirigée par la Première Dame, comprenait des investissements visant à rendre la garde d'enfants plus abordable pour les parents qui travaillent, à en améliorer la qualité et à renforcer l'application des normes de santé et de sécurité de l'État. La législation que le président signera aujourd'hui soutient son initiative de garde d'enfants en offrant une plus grande assurance aux millions de parents qui dépendent des fournisseurs de services de garde pendant la journée de travail que leurs enfants reçoivent des services de garde qui protègent leur sécurité et leur santé. La loi sur la santé et la sécurité des garderies pour enfants, une composante de la loi sur la santé des enfants, accordera des subventions aux États pour améliorer la sécurité et la santé des services de garde en : formant et éduquant les fournisseurs de services de garde sur la prévention des blessures et des maladies en améliorant les normes de santé et de sécurité de l'État l'amélioration de l'application des normes, y compris l'augmentation des inspections inopinées, la rénovation des installations de garde d'enfants pour répondre aux normes de santé et de sécurité, l'amélioration de la capacité des fournisseurs de services de garde d'enfants à servir les enfants handicapés et la vérification des antécédents criminels des fournisseurs de services de garde.

ASSURER UN TRAITEMENT DE SANTÉ MENTALE SR ET DE QUALITÉ. Cette législation exige que les prestataires informent le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) de : tout décès qui survient lorsqu'il est raisonnable de supposer que le décès a été causé par l'utilisation de moyens de contention ou d'isolement les décès survenant alors qu'un patient est l'isolement et les décès qui surviennent dans les 24 heures suivant la contention d'un patient. Le non-respect de ces exigences entraînera la disqualification de ces établissements de la participation à tout programme soutenu en tout ou en partie par la Public Health Service Act. Ces nouvelles exigences de déclaration et d'application s'appuient sur les réglementations publiées par le HHS l'année dernière, parrainées par le sénateur Lieberman et défendues par Tipper Gore, qui offrent de nouvelles protections essentielles aux personnes atteintes de maladie mentale recevant des soins dans tous les hôpitaux participant au programme Medicare.

RÉAUTORISATION DE L'ADMINISTRATION DES SERVICES D'ABUS DE SUBSTANCES ET DE SANTÉ MENTALE. La réautorisation de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration améliorera les services de santé mentale et de toxicomanie pour les Américains de tous âges en assurant le maintien des subventions qui promeuvent la recherche sur les problèmes de santé mentale. besoin de fonds pour soutenir les communautés ayant besoin de services supplémentaires et de subventions pour le changement de système afin de soutenir les réseaux familiaux et de consommateurs dans les États. Le projet de loi comprend également des dispositions essentielles qui aideront à réduire la consommation de drogues et d'alcool, en particulier chez les jeunes de nos pays. Bien que l'écart de traitement de la toxicomanie se soit rétréci, beaucoup trop de personnes ne peuvent toujours pas obtenir le traitement dont elles ont besoin. Ce projet de loi adopte une approche globale pour lutter contre l'abus de drogues illégales, en commençant par la réautorisation de la Subvention globale pour la toxicomanie, ainsi que l'autorisation de plusieurs programmes de subventions destinés au traitement de la toxicomanie chez les jeunes et à l'intervention précoce. Il offre aux États plus de flexibilité dans l'utilisation des fonds de subventions globales en échange d'une responsabilité basée sur la performance.

LUTTE CONTRE LA CONSOMMATION DE DROGUES PAR LES JEUNES ET LES ADULTES. Le projet de loi contribuera à lutter contre l'utilisation et la propagation des drogues émergentes dangereuses que sont la méthamphétamine et l'ecstasy en fournissant un nouveau soutien important aux forces de l'ordre. Entre autres dispositions, le projet de loi comprend une formation aux enquêtes sur les laboratoires clandestins de méthamphétamine, des ressources supplémentaires pour les zones de trafic de drogue à haute intensité et des sanctions renforcées pour les opérateurs de laboratoires de méthamphétamine et les trafiquants d'amphétamine et d'ecstasy. La législation crée également une initiative de traitement de la méthamphétamine et des amphétamines au Center for Substance Abuse Treatment, prévoit des recherches supplémentaires pour traiter la dépendance à ces drogues dangereuses et établit des subventions de prévention pour enseigner aux enfants les dangers de la méthamphétamine, de l'ecstasy et des substances inhalées. Cette législation s'appuiera sur la stratégie nationale de l'administration sur la méthamphétamine ainsi que sur les efforts généraux visant à réduire l'abus de drogues, y compris la campagne médiatique anti-drogue pour les jeunes, et l'expansion historique des tribunaux de toxicomanie qui se sont avérés réduire la consommation future de drogue et la récidive.

SOUTENIR UNE RÉPONSE GLOBALE À LA SÉCURITÉ SCOLAIRE ET À LA VIOLENCE DES JEUNES. Pour aider les communautés à promouvoir la sécurité à l'école, ce projet de loi prévoit un financement supplémentaire pour l'Initiative Écoles sûres/Élèves en santé. L'initiative SS/HS est un effort sans précédent pour offrir aux étudiants, aux écoles et aux communautés des services complets d'éducation, de santé mentale, de services sociaux et d'application de la loi. Le Centre for Mental Health Services appuie cette initiative en partenariat avec les ministères de la Justice et de l'Éducation.

BÂTIR SUR UN RECORD POUR AMÉLIORER LA SANTÉ DES ENFANTS. L'administration Clinton-Gore a mené un effort agressif au cours des 8 dernières années pour s'assurer que les enfants de notre pays reçoivent les soins dont ils ont besoin. Bien qu'il faille faire davantage pour garantir que tous les enfants aient accès à des soins de santé de haute qualité, ces efforts ont abouti à des améliorations record :


Clinton sur la réforme des soins de santé - HISTORIQUE

« Le grand débat sur la santé de 1993-94 »

Derek Bok
Université de Harvard


Alors que le 20e siècle touchait à sa fin, les États-Unis bénéficiaient de la distinction douteuse d'avoir les coûts de santé les plus élevés au monde tout en étant la seule grande démocratie avec une fraction substantielle de la population sans assurance médicale de base. À plusieurs reprises au cours de ce siècle, le Congrès a sérieusement envisagé des projets visant à fournir une couverture sanitaire universelle. Dans chaque cas, une opposition déterminée menée par les médecins, les grandes entreprises et les législateurs républicains a bloqué les propositions. Avec l'élection du président William Clinton, cependant, tous les augures semblaient être en faveur d'une réforme majeure. La hausse des coûts de la santé menaçait de désavantager les entreprises américaines sur les marchés mondiaux et a ainsi rendu les dirigeants d'entreprise réceptifs à un plan qui pourrait transférer les coûts de santé au gouvernement. Des segments croissants de la communauté médicale ont exprimé le désir d'envisager des réformes, même les hôpitaux semblaient intéressés par un programme qui leur éviterait le lourd fardeau de fournir des soins médicaux gratuits aux personnes non assurées. Plus important encore, une grande majorité du public a classé la réforme des soins de santé parmi les problèmes les plus urgents auxquels la nation est confrontée et a exprimé son soutien à un plan qui fournirait une assurance médicale à tous les Américains. Fort de cette inquiétude généralisée, Harris Wofford a mené la question des soins de santé à une victoire surprise sur Richard Thornburgh lors d'une course intérimaire au Sénat en Pennsylvanie en 1991.

Ému par ces signes favorables, le candidat Clinton a fait de la réforme des soins de santé une pièce maîtresse de son programme de campagne. Son élection semblait lui offrir une excellente occasion de traduire ses promesses en loi. Fidèle à sa parole, il s'est empressé d'aborder le problème en annonçant au début de 1993 qu'il réunirait un groupe de travail d'experts pour examiner le sujet et élaborer un plan qu'il pourrait proposer au Congrès. Pour souligner son engagement dans l'effort, le président a pris la décision sans précédent de nommer son épouse Hillary à la tête du groupe de travail.

Des mois plus tard, après avoir délibéré sous un nuage de secret, le groupe de travail a produit son rapport. Comptant plus de 1000 pages, le document final détaillait un plan complexe qui garantirait des soins de santé de base à tous les Américains. Pour la plupart des gens, la couverture proviendrait des employeurs, financée par les charges sociales et assurée par une concurrence soigneusement réglementée entre les grandes organisations de maintien de la santé à but non lucratif, telles que le Kaiser Plan et Blue Cross, ou des plans prépayés à but lucratif du type de ceux qui étaient en train de naître. à travers le pays. Pour ceux qui n'avaient pas d'emploi, le gouvernement paierait le coût de l'adhésion à une organisation de maintien de la santé. Pour négocier avec les prestataires de soins de santé au nom des consommateurs, surveiller leurs performances et garantir leur adéquation, le plan Clinton a proposé la création de nouvelles organisations publiques appelées alliances de soins de santé.

Le président Clinton a annoncé le plan au Congrès dans un discours largement acclamé le 22 septembre 1993. D'un ton énergique, il a exhorté les législateurs « à réparer un système de santé qui est gravement défaillant ». donner à chaque Américain la sécurité sanitaire - des soins de santé qui sont toujours là, des soins de santé qui ne peuvent jamais être enlevés. " Au cours des jours qui ont suivi, Mme Clinton a comparu devant le Congrès pour répondre aux demandes de renseignements détaillées d'un comité après l'autre. Des photos de la Première Dame assise seule devant une batterie de législateurs répondant froidement à des questions sur un sujet d'une complexité extraordinaire lui ont valu des applaudissements généralisés. Ému par toute la publicité favorable et soucieux de réforme, une large majorité du public a exprimé son soutien au plan du président. Pour reprendre les mots de l'analyste télévisé William Schneider : "Les critiques sont tombées et le box-office est formidable. "

À ce moment-là, les chances d'une réforme radicale semblaient plus grandes qu'elles ne l'avaient jamais été au cours de la longue et éprouvante histoire de la législation sur les soins de santé. Mais les apparences se sont avérées trompeuses. Après une année d'audiences, de rapports, de négociations, de ballons d'essai et d'arguments de tous les côtés, le chef du Sénat George Mitchell a annoncé le 26 septembre 1994 que la législation sur les soins de santé était morte, du moins pour cette session du Congrès. Après toute la publicité et tous les discours, l'échec à produire une réforme, même limitée, semblait incarner l'effondrement du gouvernement que beaucoup d'Américains craignaient.

Le débat sur les soins de santé est à bien des égards une illustration d'un processus de plus en plus évident, quoique sous une forme moins spectaculaire, chaque fois qu'une législation est proposée touchant un grand nombre de personnes. À de telles occasions, il est désormais courant de ne pas simplement débattre des problèmes au Congrès, mais d'engager directement le peuple d'une manière qui ressemble à une campagne électorale. Les membres du Congrès, bien sûr, retournent dans leurs districts comme ils l'ont toujours fait pour parler avec les électeurs. Mais les dirigeants du Congrès, ainsi que le président, s'adressent directement au peuple par le biais de discours télévisés et d'apparitions dans des talk-shows. Les groupes d'intérêt participent également de plus en plus activement par le biais d'annonces télévisées, de messages électroniques et d'autres formes de technologie moderne pour atteindre le public et l'exhorter à communiquer avec leurs représentants au Congrès. Lorsque l'on ajoute des journalistes des médias, des animateurs de talk-shows, des rédacteurs d'Op-Ed et des commentaires d'experts de toutes sortes, un projet de loi majeur, tel que le plan de santé de Clinton, peut déclencher un débat national aux proportions formidables.

Idéalement, un tel débat devrait présenter certaines caractéristiques. Il doit permettre à tous les points de vue d'être présentés. Aucun participant ne doit être trop faible pour présenter des idées efficacement ou assez puissant pour dominer la discussion grâce à une organisation et des ressources supérieures. En outre, pour que le marché des idées fonctionne efficacement, les problèmes et les arguments doivent être réunis d'une manière ou d'une autre afin que la désinformation, les raisonnements erronés et les faux problèmes puissent être éliminés et la controverse réduite aux questions essentielles étayées par suffisamment d'informations et d'arguments fiables. aux citoyens d'arriver à des conclusions motivées.

Compte tenu de ces exigences, que peut-on dire de la qualité de la délibération en Amérique ? Il y a sûrement des raisons valables de s'inquiéter. Les grands enjeux publics ont tendance à être de plus en plus compliqués et difficiles à comprendre. L'extraordinaire richesse d'idées et d'opinions si caractéristique de l'Amérique peut ajouter à la confusion. Certains participants importants au débat - en particulier des groupes d'intérêt puissants - peuvent avoir beaucoup plus d'argent que d'autres parties intéressées et ainsi bénéficier d'un avantage substantiel pour mener une campagne de persuasion de masse efficace. Bien sûr, les médias sont là pour aider le public à démêler les problèmes et à comprendre les propositions et les arguments pertinents, mais les journalistes semblent souvent plus intéressés à décrire les tactiques politiques et les conflits qu'à discuter de la substance de questions politiques complexes. Enfin, aucun débat ne peut aboutir sans un public attentif et intéressé, pourtant les Américains semblent de plus en plus désintéressés de la politique et méfiants de ce qu'ils entendent des politiciens et des personnalités publiques.

Un débat utile sur des questions politiques importantes peut-il avoir lieu dans ces conditions ? Peut-il faire beaucoup pour aider à clarifier les options, éclairer le jugement et contribuer à des résultats sages compatibles avec les vastes désirs de la population ?

Le débat sur les soins de santé de 1993-94 fournit un cas instructif, quoique quelque peu extravagant, pour réfléchir à ces questions. Beaucoup d'espace et de temps ont été consacrés aux problèmes par les journaux, les chaînes de télévision et les émissions de radio. Plus de 贄 millions auraient été dépensés pour la campagne législative par les nombreux groupes d'intérêt concernés par la réforme des soins de santé. La majeure partie de ce montant a été consacrée aux efforts des médias pour communiquer avec le public. D'innombrables dépliants, spots télévisés, annonces dans les journaux et appels par publipostage ont été adressés aux citoyens par des groupes d'intérêt de tous les côtés de la question. S'il y a jamais eu un "marché d'idées" pour les politiques publiques, le débat sur les soins de santé en était certainement un exemple spectaculaire.

Pourtant, au final, ce vaste effort de persuasion présentait toutes les faiblesses déjà identifiées et plus encore. Le débat a été confus tout au long par le grand nombre de groupes participants au Congrès. Au lieu de simplifier la discussion en élaborant un seul plan démocrate, plusieurs comités et même des sénateurs et représentants individuels ont décidé d'introduire des plans de réforme distincts, créant ainsi un éventail intimidant d'options à suivre et à comprendre par le public. À la fin des débats du Congrès, 27 propositions législatives différentes ont été avancées, qui à leur tour ont été identifiées dans les médias par 110 noms différents.

Les groupes d'intérêt ont dépensé des sommes importantes pour communiquer avec le public, mais la plupart de ces efforts semblaient moins destinés à informer qu'à susciter des peurs et des angoisses latentes. "Ce plan nous oblige à acheter notre assurance par le biais de ces nouvelles alliances de santé gouvernementales obligatoires", s'est plainte une épouse prototypique, Louise, dans une célèbre série de publicités télévisées payées par la Health Insurance Association of America. "Géré par des dizaines de milliers de nouveaux bureaucrates", a ajouté son mari Harry. "Avoir des choix que nous n'aimons pas n'est pas du tout un choix", a répondu Louise. « Ils choisissent, nous perdons », ont tous deux conclu avec une désapprobation évidente.

Selon une étude de l'école de communication Annenberg de l'Université de Pennsylvanie, 59 % de toutes les publicités télévisées étaient trompeuses. En outre, la plupart des publicités diffusées sur la réforme de la santé se concentraient sur l'attaque d'une position plutôt que sur sa défense. Un pourcentage élevé d'annonces "impugné[&093 la bonne volonté et l'intégrité de ceux qui sont de l'autre côté du problème. " Encore et encore, les mêmes thèmes exagérés ont été répétés. Selon une partie, le plan Clinton équivalait à une "euthanasie involontaire" et privait les familles de leur choix de médecin. Selon l'autre, « à moins que le plan Clinton ne soit adopté, des millions d'Américains n'auront pas accès aux soins de santé. "

En fin de compte, les opposants au plan Clinton se sont avérés plus efficaces que les partisans. De nombreux Américains étaient très sceptiques quant à l'intervention du gouvernement et craignaient qu'il ne gaspille de grosses sommes d'argent. Le soupçon que tous les programmes gouvernementaux sont inutiles n'offrait pas seulement des opportunités tentantes aux opposants d'exploiter par le biais de communications telles que les publicités Harry et Louise. Ils ont également incité les conseillers du président à se retirer d'essayer d'expliquer des parties importantes du plan Clinton au public. " Quoi que vous fassiez ", a averti un mémo interne de la Maison Blanche, " ne vous laissez pas entraîner dans les détails de la politique. " Tous les efforts ont été déployés pour éviter toute suggestion d'augmentation des taxes (autres que les taxes sur le tabac) ou pour laisser entendre que davantage de bureaucratie gouvernementale pourrait être nécessaire. Comme l'a observé Theda Skocpol, les « promoteurs du plan de sécurité sanitaire de Clinton ont essayé d'éviter de discuter des alliances [santé] en tant que nouvelles sortes d'organisations gouvernementales. » Au lieu de dire aux Américains aussi simplement et clairement que possible pourquoi ce genre d'effort gouvernemental serait efficace et souhaitable, leur accommodement à la méfiance du public à l'égard du gouvernement consistait à prétendre que le président Clinton proposait un plan national de sécurité sanitaire pratiquement sans gouvernement. "

En fin de compte, la stratégie de la Maison Blanche a fait plus pour augmenter l'incompréhension du public que pour promouvoir le plan du président. Des semaines après que le président a dévoilé sa proposition, une grande majorité d'Américains ne comprenaient toujours pas ce qu'une alliance pour la santé faisait ou pourquoi elle était nécessaire. Ils ne pouvaient pas non plus comprendre comment le plan Clinton pouvait assurer des millions d'Américains qui n'avaient pas de couverture médicale sans augmenter les impôts. Au milieu de la suspicion qui entoure toutes les initiatives gouvernementales aujourd'hui, 80 pour cent du public a conclu que les coûts de la santé augmenteraient plus que le président ne l'a affirmé, 54 pour cent pensaient que les coûts augmenteraient "beaucoup plus". " De même, bien que seulement 25 pour cent des Américains aient affirmé comprendre ce qu'était une alliance pour la santé, 65 pour cent ont supposé que le plan du président entraînerait plus de bureaucratie.

Le seul espoir d'éclaircir le débat réside dans les médias. À leur crédit, les journalistes ont fait un effort sérieux pour informer la discussion et éclairer le public dans les premières étapes de la campagne. Les principaux journaux ont consacré de longues colonnes, voire des pages entières, à essayer d'expliquer les détails des alliances pour les soins de santé, les mandats des employeurs et d'autres subtilités de la proposition Clinton. Avec le soutien de la Fondation Johnson, NBC a diffusé une longue émission expliquant les problèmes aux heures de grande écoute. Les New York Times a publié un supplément spécial de 16 pages sur la réforme des soins de santé. D'autres journaux ont assuré eux-mêmes une large couverture. Après le discours initial du président au Congrès, cependant, en septembre 1993, l'attention des médias s'est de plus en plus tournée de la substance des plans de santé rivaux à l'étude vers les conflits et les manœuvres des différentes factions du Congrès et des groupes d'intérêts qui luttaient pour prendre le dessus. . Certains journalistes ont même émis l'hypothèse que le débat sur les soins de santé n'était qu'un écran de fumée des Clinton pour détourner l'attention du public de la saga Whitewater.

Au fur et à mesure que le nombre de propositions concurrentes augmentait, la couverture médiatique de fond diminuait et le barrage de réclamations et de contre-réclamations des groupes d'intérêts devenait plus strident. Seulement environ un quart des articles de journaux et moins d'un cinquième de la couverture télévisée portaient sur les questions de fond à l'étude. Les journalistes avaient tendance à ne pas mentionner les nombreux domaines d'accord entre républicains et démocrates, tels que la nécessité d'une sorte de pool d'assurance et de moyens permettant aux travailleurs de prendre leur assurance maladie avec eux lorsqu'ils ont changé d'emploi. Peu à peu, un sentiment de confusion s'empara des électeurs américains. Finalement, une majorité est venue à penser que le Congrès devrait abandonner l'effort et recommencer depuis le début de l'année suivante.

Le public lui-même porte certainement une part de responsabilité dans la qualité du débat. Si les médias en sont venus à se concentrer davantage sur les manœuvres politiques des factions opposées, les tactiques de groupes d'intérêt puissants, et les affrontements au sein du parti démocrate, c'est sûrement parce que de nombreux lecteurs et téléspectateurs ont trouvé ces sujets plus intéressants que les détails abrutissants de propositions alternatives. pour la réforme. Si le sort des non-assurés n'a pas été pleinement apprécié, une partie de l'explication doit être que les pauvres et les non-assurés ont rarement pris la peine de voter, et encore moins de faire des efforts pour comprendre ce qui était en jeu et communiquer leurs points de vue au Congrès.

Quel que soit le responsable ultime de la qualité du débat sur les soins de santé, le résultat final a été déprimant. Selon des enquêtes minutieuses, le public était encore plus confus au sujet des soins de santé à la fin des délibérations du Congrès qu'il ne l'était lorsque le président Clinton a présenté pour la première fois son plan au Congrès en septembre 1993. La réaction du public s'est avérée très significative. Dans une enquête auprès des législateurs réalisée après la fin du plan, les trois quarts des membres du Congrès interrogés ont affirmé que l'opinion publique était un facteur "très important" dans l'issue des délibérations. Le problème, alors, n'était pas que le Congrès était insensible à ses électeurs. La difficulté était que le "marché des idées" n'avait pas réussi à produire un consensus de travail. Des mois de compétition intense pour persuader les Américains n'ont réussi qu'à semer la confusion sur les faits sous-jacents et à créer une incertitude quant à la solution appropriée.

Tout le monde ne sera pas convaincu que le débat sur les soins de santé était gravement déficient. Ceux qui se sont opposés au plan Clinton peuvent croire que, malgré toute la confusion et l'exagération, le public en est venu à comprendre assez clairement le problème. Derrière l'éclat des promesses courageuses du président Clinton, affirment les opposants, son plan aurait produit plus de réglementation gouvernementale, une bureaucratie fédérale plus importante, des coûts de santé plus élevés et peu ou pas d'amélioration de la qualité des soins. Selon ces critiques, les membres du public qui s'opposaient au plan avaient raison.

Puisque le plan Clinton n'a jamais été mis à l'essai, personne ne peut être sûr des résultats, bons ou mauvais, qui auraient pu en découler. Néanmoins, il existe des raisons objectives de remettre en cause la qualité et l'efficacité du débat, quoi que l'on pense du bien-fondé du plan. Non seulement l'électeur moyen est devenu Suite confus plutôt que moins au cours du débat sur les faits marquants, le public a continué d'être mal informé. Les Américains n'ont jamais compris le rôle du gouvernement dans l'assurance-maladie et le coût que cela impliquait - une confusion joliment illustrée par la lettre en colère d'un électeur au représentant Pat Schroeder l'exhortant à « garder les mains du gouvernement sur mon assurance-maladie ». " Trois mois après le discours initial du président Clinton, 56% du public était encore confus sur le point essentiel de savoir si son plan garantissait que les travailleurs conserveraient leur couverture de soins de santé s'ils changeaient d'emploi. Plus de 70 pour cent continuaient de croire que le gouvernement dépensait moins pour les soins de santé que pour l'aide humanitaire étrangère. La plupart des gens pensaient que les enfants avaient un meilleur accès aux soins de santé que les personnes âgées, malgré l'existence de l'assurance-maladie. Seulement 25 pour cent des Américains ont dit qu'ils savaient ce qu'était une alliance pour la santé, même si ces institutions étaient un élément essentiel de la proposition de M. Clinton.

Le public était particulièrement mal informé sur les alternatives possibles au plan Clinton. En mars 1994, une majorité d'Américains dans un sondage d'opinion ont déclaré qu'ils n'avaient entendu parler d'aucune alternative au plan Clinton. Fin juin, la moitié des Américains reconnaissaient ne pas savoir que les républicains ou les démocrates avaient avancé des propositions alternatives de réforme de la santé. Soixante pour cent n'étaient pas au courant du plan du membre du Congrès Cooper ou du plan du sénateur Chafee, et les deux tiers ignoraient la proposition du sénateur Dole.

Le débat sur les soins de santé n'a pas non plus permis de faire la lumière sur un problème critique qui a affecté les attitudes de la plupart des Américains à l'égard de la réforme des soins de santé. Une grande majorité du public a estimé que la principale cause des coûts médicaux élevés était l'existence de gaspillage, de fraude et d'avidité au sein de l'industrie des soins de santé. En conséquence, ils étaient persuadés que des réformes adéquates pouvaient être financées en réprimant ces abus. Cette impression n'était pas erronée à première vue. Les revenus des médecins aux États-Unis sont de 50 à 200 % plus élevés que dans d'autres démocraties avancées. Le General Accounting Office a estimé que la fraude représente jusqu'à 10 pour cent de la facture totale des soins de santé. Des études montrent que les hôpitaux américains sont beaucoup plus dotés en personnel que les hôpitaux d'autres pays industrialisés et que le pays est excédentaire en technologies médicales coûteuses. D'autres études estiment que jusqu'à 20-25 pour cent de toutes les procédures médicales aux États-Unis sont inutiles.

Malgré de telles preuves de gaspillage, aucun effort n'a été fait pour dire au public pourquoi il n'était pas possible de payer pour étendre les soins de santé aux non assurés en limitant les dépenses injustifiées. Les Clinton ont même tenté de renforcer les sentiments populaires en accusant les assureurs et les produits pharmaceutiques de faire des profits excessifs. Puisque personne n'a pris la peine de s'expliquer, il n'est pas étonnant que la principale raison pour laquelle le public ait rejeté le plan Clinton était qu'il coûterait trop cher.

Un dernier commentaire sur le débat sur les soins de santé émerge d'un le journal Wall Street article paru en 1994 intitulé "Beaucoup ne se rendent pas compte que c'est le plan Clinton qu'ils aiment". " L'article rapportait les résultats d'un sondage Journal-NBC demandant aux répondants leur réaction à un plan de santé qui contenait toutes les caractéristiques de la proposition Clinton sans révéler qu'il s'agissait du plan du président. Les répondants ont également été invités à évaluer les quatre autres plans à l'étude au Congrès, encore une fois sans identifier le sponsor du plan pour les lecteurs. Lorsque les résultats ont été compilés, 76 pour cent ont vu "quelque" ou "beaucoup" d'attrait dans la proposition Clinton, une réponse beaucoup plus favorable que celle donnée à n'importe quel autre plan. Ce résultat s'est produit au moment même où d'autres sondages faisaient état d'une majorité d'Américains opposés au plan Clinton.

Le débat sur les soins de santé, bien sûr, n'est pas représentatif de toutes les discussions publiques sur les questions de politique. Peu de questions législatives sont aussi compliquées, et aucune n'a jamais provoqué d'efforts aussi massifs pour influencer le point de vue des électeurs américains. Pourtant, pour les questions d'intérêt public général, les différences sont plus de degré que de nature. Les principales caractéristiques de la lutte pour les soins de santé - le lobbying populaire, l'appel à l'émotion, la préoccupation des médias pour la controverse et les tactiques, l'inattention du public - sont toutes communes aux campagnes législatives les plus importantes impliquant des sujets d'intérêt direct. aux gens ordinaires. En conséquence, les leçons que l'on tire de l'histoire du plan Clinton ont des implications pour l'ensemble du processus démocratique dans ce pays.

Le rôle du leadership

Puisque l'accent est mis sur le leadership, il convient de réexaminer le débat sur les soins de santé du point de vue du rôle du président. Quelle était l'importance de son leadership? Comment aurait-il pu améliorer le débat et aider le public à mieux comprendre les enjeux ? Y a-t-il quelque chose qu'il aurait pu faire qui aurait obtenu l'adoption d'une réforme majeure des soins de santé ?

Pour mener à bien une campagne législative de cette ampleur, un leadership présidentiel efficace était clairement essentiel. Parce que la question touchait tous les Américains et impliquait des intérêts vitaux, l'opinion publique était forcément importante, et le président devrait utiliser sa « chaire d'intimidation » au maximum de ses avantages. Son pouvoir de capter l'attention et d'attirer un public attentif serait évidemment vital pour surmonter les doutes et les confusions propagés par des adversaires puissants.

De ce point de vue, la performance du Président peut être critiquée à plusieurs titres. Tout d'abord, on peut affirmer qu'il a tenté d'en faire trop, trop tôt compte tenu de la faiblesse de son mandat populaire (43 % des suffrages exprimés en 1992). Il aurait peut-être été préférable de chercher une réforme par étapes, en commençant par des éléments aussi populaires que la couverture des enfants et la transférabilité des prestations de soins de santé. De cette façon, il aurait pu décomposer un vaste sujet en morceaux gérables qui pourraient être compris par le peuple américain au cours d'un débat public qui aurait pu prendre plusieurs années.

Une autre critique concerne l'utilisation par le président d'un groupe de travail, dirigé par sa femme, qui opérait en secret. Ce processus a eu tendance à exclure des voix qui auraient pu aider à créer un plan plus viable - des voix de personnes bien informées de l'administration qui craignaient de critiquer le travail de la Première Dame, des voix de critiques d'une approche de concurrence gérée qui ont été exclues de la tâche Force, voix des groupes d'intérêt et politiciens (qui ont été consultés, mais pas beaucoup) qui auraient pu révéler les vulnérabilités politiques du plan éventuel. Les délibérations secrètes et l'exclusion des voix contraires ne sont probablement pas un moyen viable d'élaborer une réforme majeure dans un environnement dans lequel le président a une influence limitée sur le Congrès, des opposants puissants et un public méfiant à l'égard du gouvernement et de ses capacités.

Enfin, une fois le plan présenté, le président a fait trop peu pour l'expliquer au peuple. En effet, à la demande des conseillers, l'Administration a nié que le plan coûterait plus que ce qui pourrait être augmenté par les taxes et a évité de discuter de la manière dont des éléments aussi importants que les alliances proposées pour les soins de santé fonctionneraient réellement. Dans une atmosphère de crise ou pendant une période de confiance maximale, un leader peut recueillir du soutien pour une proposition importante sans expliquer les détails importants. Mais ce n'était pas la situation du président Clinton. En parlant si peu des coûts ou des alliances, il a laissé le champ libre à ses adversaires pour convaincre un public déjà sceptique que son plan coûterait de l'argent aux contribuables et créerait une autre bureaucratie fédérale lourde et lourde.

Malgré ces lacunes, c'est une chose de critiquer le président et une autre de maintenir qu'un leadership habile aurait assuré l'adoption d'une réforme majeure des soins de santé. Il y a toujours une tentation en Amérique de croire que des dirigeants forts peuvent tout résoudre. En 1979, alors que le chômage et l'inflation atteignaient des sommets d'après-guerre, que les prix du pétrole augmentaient en raison des politiques de l'OPEP et que les Russes envahissaient l'Afghanistan, 78 % des Américains ont déclaré qu'« il n'y a pas de problèmes dans le pays qu'un leadership fort ne peut résoudre. . " Alors que la foi de ce genre est attrayante, cependant, un examen attentif des preuves suggère que l'adoption de réformes majeures des soins de santé en 1993-94 a représenté une tâche gargantuesque qui aurait paralysé n'importe quel président.

Pour commencer, il y avait d'énormes déficits dans le budget et une opposition énorme à toute augmentation d'impôt (autre que les taxes sur le péché). En conséquence, Clinton a été forcée de concevoir un plan qui ne pouvait pas acheter l'opposition en augmentant les avantages. De plus, il a fait face à un public avec peu ou pas de confiance dans la capacité du gouvernement à fonctionner efficacement. Par conséquent, il a dû essayer de réformer le système de santé sans avoir l'air d'ajouter à la bureaucratie. De plus, il a dû opérer dans un climat de défiance aiguë à l'égard des politiciens. Ainsi, il a dû proposer une vaste réforme dans un domaine d'activité très compliqué et sensible sans pouvoir demander au peuple d'assumer quoi que ce soit sur la foi. Enfin, il a dû faire face à des groupes d'intérêt qui dépenseraient plus de 036100 millions de dollars pour essayer de convaincre le public que ses idées étaient dangereuses, inutiles et inapplicables. Il semble hautement douteux qu'un dirigeant puisse se frayer un chemin dans un tel champ de mines et faire adopter par le Congrès une réforme majeure des soins de santé.


Conclusion

Le débat sur les soins de santé révèle un dilemme pour la démocratie et le débat public qui est loin d'être nouveau mais qui s'aggrave avec le temps. Les problèmes auxquels un gouvernement moderne doit faire face semblent de plus en plus compliqués. Les soins de santé en offrent une illustration appropriée. En outre, la qualité du débat - bien que plus riche en informations qu'auparavant - est plus confuse à mesure que de plus en plus de voix se font entendre, dont beaucoup sont très partisanes avec des objectifs très différents de la poursuite de la vérité et de l'intérêt public. Dans ces circonstances, le fardeau des électeurs de comprendre les enjeux et de se faire une opinion éclairée est plus grand que jamais, précisément à un moment où les électeurs sont de plus en plus désintéressés du gouvernement et cyniques quant à la valeur de la participation citoyenne.

Idéalement, la complexité inhérente aux enjeux appelle à une plus grande confiance dans les élus pour élaborer des solutions éclairées avec le public se concentrant davantage sur l'élection des candidats les meilleurs et les plus capables pour les servir. Au lieu de cela, parce que le public se méfie tellement de la législature, les législateurs s'appuient de plus en plus sur l'opinion publique pour guider leur action, ce qui conduit à son tour les groupes d'intérêt à consacrer plus d'argent et d'efforts à mobiliser l'opinion populaire à leur propre avantage.

Quelles sont les possibilités d'améliorer les choses ? Pas une question facile. Un leadership inspiré est toujours à désirer, mais il est difficile de compter sur quelque chose pour offrir plus qu'un soulagement temporaire et occasionnel.

Y a-t-il quelque chose qui permettrait de restaurer la confiance du public - non pas jusqu'à la crédulité aveugle - mais à un niveau suffisant pour laisser aux élus une certaine latitude dans l'adoption de mesures pour faire face à des problèmes complexes ? Deux choses pourraient restaurer une certaine confiance et la confiance qu'il est difficile de penser aux autres. L'un est un certain succès démontrable pour faire face à une série de problèmes nationaux majeurs, l'autre est une période prolongée de prospérité économique (et même cela ne semble pas fonctionner à l'heure actuelle). Ce n'est pas non plus quelque chose que l'on peut facilement réaliser par une action délibérée.

Existe-t-il un moyen de faire des propositions politiques en utilisant des voix autres que celles des politiciens qui susciteraient une plus grande confiance du public ? Les commissions bipartites avec des membres éminents représentent une voie qui a été essayée, parfois avec succès. Les universités ont fait quelque chose de ce genre dans le domaine des soins de santé en publiant des bulletins d'information sur les problèmes de santé qui tentent de donner des résumés raisonnés de ce qui est connu et inconnu pour contrecarrer le tourbillon de rapports confus sur tant de questions médicales. Existe-t-il des adaptations de ce principe qui pourraient fonctionner pour au moins certaines questions de politique publique, comme le réchauffement climatique ?

Une deuxième question qui mérite d'être explorée est de savoir s'il existe un moyen de créer une discussion plus utile et informative dans les médias. Comme les économistes l'ont montré, les forces du marché conduiront à un sous-investissement dans les discussions sur les affaires publiques parce que les entreprises privées ne peuvent pas saisir la valeur sociale dans une démocratie d'une illumination publique accrue sur les questions de politique. En conséquence, on peut affirmer que des investissements plus importants sont nécessaires - considérablement plus élevés que les montants alloués à la diffusion d'affaires publiques sur NPR ou la télévision publique. Peut-on imaginer une manière de créer et de financer une programmation qui pourrait aider à contrer la tendance des médias - comme l'illustrent les débats sur les soins de santé - à basculer dans une préoccupation de tactique et de conflit politique ? Une telle programmation pourrait-elle rester objective et libre de toute influence politique ? Pourrait-il être rendu suffisamment intéressant pour capter un segment raisonnable de l'audience ?

Enfin, ne devrions-nous pas reconnaître l'importance d'informer les citoyens sur les problèmes publics et répondre à l'apathie et au cynisme croissants du public en faisant des efforts beaucoup plus déterminés pour préparer les Américains à devenir des citoyens ? De toute évidence, c'est une tâche qui a été négligée au cours des dernières décennies. Dans les écoles, elle est sacrifiée à la préoccupation de préparer une main-d'œuvre à l'économie mondiale. Dans les universités, il est rarement discuté comme un objectif explicite de l'enseignement universitaire ou professionnel. Dans les médias, le journalisme civique a affronté le problème directement, mais il y a beaucoup d'opposition de sources puissantes.

Ce qui n'a jamais été tenté, c'est un effort concerté à tous les niveaux pour reconnaître la citoyenneté active comme un objectif majeur de la société démocratique à poursuivre simultanément à plusieurs niveaux et sous plusieurs formes. L'opportunité la plus importante pour un leadership efficace de la part du président et d'autres dirigeants politiques clés est peut-être de mettre ce défi à l'ordre du jour et de stimuler une discussion active dans de nombreux milieux sur la meilleure façon de cultiver et de renforcer la citoyenneté et la vertu civique dans toute la société américaine. .


© 1998 Administrateurs de l'Université de Pennsylvanie. Les documents disponibles sur ce site Web ne doivent pas être dupliqués ou redistribués sans l'autorisation écrite expresse de la Penn National Commission on Society, Culture and Community.



Clinton sur la réforme des soins de santé - HISTORIQUE

Malgré la cote d'approbation élevée de Clinton, son vice-président et le candidat démocrate de 2000 à la présidence, Al Gore, était impatient de prendre ses distances avec le scandale. Malheureusement, il s'est également aliéné les loyalistes de Clinton et a perdu une partie du bénéfice de la véritable popularité de Clinton. Le désir de Gore de souligner son souci de moralité l'a amené à choisir le sénateur du Connecticut Joseph I. Lieberman comme colistier. Lieberman s'était empressé de dénoncer la relation de Clinton avec Monica Lewinsky. Le défenseur des consommateurs Ralph Nader s'est présenté comme candidat du Parti vert, un parti consacré aux questions environnementales et à l'activisme populaire, et les démocrates craignaient qu'il n'attire des voix que Gore pourrait autrement gagner.

Du côté des républicains, où les stratèges promettaient de « restaurer l'honneur et la dignité » à la Maison Blanche, les électeurs étaient partagés entre George W. Bush, gouverneur du Texas et fils aîné de l'ancien président Bush, et John McCain, sénateur de l'Arizona et guerre du Vietnam. vétéran. Bush avait le solide soutien de la droite chrétienne et de la direction républicaine. Sa campagne a amassé d'importants dons qu'elle a utilisés pour vaincre McCain, lui-même un critique virulent de l'influence de l'argent en politique.

En 1992, beaucoup en étaient venus à douter que le président George H. W. Bush puisse résoudre les problèmes de l'Amérique. Il s'était aliéné les républicains conservateurs en rompant sa promesse de ne pas augmenter les impôts, et certains lui ont reproché de ne pas avoir évincé Saddam Hussein du pouvoir lors de l'opération Tempête du désert. De plus, bien qu'il ait vécu une grande partie de sa vie d'adulte au Texas, il n'a pas pu surmonter les stéréotypes associés à ses origines privilégiées de la Nouvelle-Angleterre et de la Ivy League, qui l'ont blessé parmi les démocrates Reagan de la classe ouvrière. (2)

La route de la Maison Blanche

Le contraste entre George H. W. Bush et William Jefferson Clinton n'aurait pas pu être plus grand. Bill Clinton était un baby-boomer né en 1946 à Hope, Arkansas. Son père biologique est mort dans un accident de voiture trois mois avant sa naissance. Quand il était un garçon, sa mère a épousé Roger Clinton, un alcoolique qui a abusé de sa famille. Cependant, malgré une vie familiale troublée, Clinton était un excellent élève. Il s'intéresse à la politique dès son plus jeune âge. Lors d'un voyage scolaire à Washington, DC, il a rencontré son idole politique, le président John F. Kennedy. En tant qu'étudiant à l'Université de Georgetown, il a soutenu à la fois les mouvements des droits civiques et anti-guerre et s'est présenté à la présidence du conseil étudiant.

En 1968, Clinton a reçu une prestigieuse bourse Rhodes à l'Université d'Oxford. D'Oxford, il est passé à Yale, où il a obtenu son diplôme en droit en 1973. Il est retourné en Arkansas et est devenu professeur à la faculté de droit de l'Université de l'Arkansas. L'année suivante, il s'est essayé à la politique de l'État, se présentant au Congrès, et a été battu de justesse. En 1977, il est devenu procureur général de l'Arkansas et a été élu gouverneur en 1978. Perdant ses fonctions au profit de son adversaire républicain en 1980, il a repris le manoir du gouverneur en 1982 et est resté gouverneur de l'Arkansas jusqu'en 1992, date à laquelle il a annoncé sa candidature à la présidence.

Pendant sa campagne, Bill Clinton s'est décrit comme un néo-démocrate, membre d'une faction du Parti démocrate qui, comme les républicains, était en faveur du libre-échange et de la déréglementation. Il a tenté de séduire la classe moyenne en promettant une augmentation des impôts sur les riches et une réforme du système de protection sociale. Bien que Clinton n'ait recueilli que 43 % du vote populaire, il a facilement remporté le collège électoral avec 370 voix contre 188 pour le président Bush. Le milliardaire texan H. Ross Perot a remporté 19 % du vote populaire, la meilleure performance d'un candidat tiers depuis 1912. Les démocrates prennent le contrôle des deux chambres du Congrès. (2)

"C'est l'économie, stupide"

Clinton a pris ses fonctions vers la fin d'une récession. Les plans de son administration pour redresser l'économie comprenaient la limitation des dépenses et la réduction du budget pour réduire le déficit de 60 milliards de dollars du pays, le maintien des taux d'intérêt bas pour encourager l'investissement privé et l'élimination des tarifs protectionnistes. Clinton espérait également améliorer les opportunités d'emploi en allouant plus d'argent pour l'éducation. Au cours de son premier mandat, il a élargi le crédit d'impôt sur le revenu gagné, ce qui a réduit les obligations fiscales des familles de travailleurs qui se trouvaient juste au-dessus du seuil de pauvreté. Pour lutter contre le déficit budgétaire, les démocrates au Congrès ont adopté la loi Omnibus sur la réconciliation budgétaire de 1993 sans un seul vote républicain. La loi a augmenté les impôts pour les 1,2 % les plus riches de la population américaine, les a abaissés pour quinze millions de familles à faible revenu et a offert des allégements fiscaux à 90 % des petites entreprises.

Clinton a également fortement soutenu la ratification de l'Accord de libre-échange nord-américain (ALENA), un traité qui a éliminé les tarifs et les restrictions commerciales entre les États-Unis, le Canada et le Mexique. Le traité avait été négocié par l'administration Bush et les dirigeants des trois nations l'avaient signé en décembre 1992. Cependant, en raison de la forte opposition des syndicats américains et de certains au Congrès qui craignaient la perte d'emplois au Mexique, le traité avait pas été ratifié au moment où Clinton a pris ses fonctions.

Pour apaiser les inquiétudes des syndicats, il a ajouté un accord pour protéger les travailleurs et aussi un pour protéger l'environnement. Le Congrès a ratifié l'ALENA à la fin de 1993. Le résultat a été la création du plus grand marché commun du monde en termes de population, comprenant quelque 425 millions de personnes.

Sous l'administration Clinton, le pays a commencé à connaître la plus longue période d'expansion économique de son histoire, près de dix années consécutives. Année après année, la croissance de l'emploi a augmenté et le déficit a diminué. L'augmentation des recettes fiscales et les coupes budgétaires ont fait passer le déficit budgétaire national annuel de près de 290 milliards de dollars en 1992 à un excédent budgétaire record de plus de 230 milliards de dollars en 2000. La réduction des emprunts publics a libéré des capitaux pour le secteur privé, et la baisse des taux d'intérêt a à son tour alimenté plus de croissance. Pendant les années Clinton, plus de personnes possédaient une maison que jamais auparavant dans l'histoire du pays (67,7%). L'inflation est tombée à 2,3% et le taux de chômage a baissé, atteignant un creux en trente ans de 3,9% en 2000.

Une grande partie de la prospérité des années 90 était liée au changement technologique et à l'avènement de nouveaux systèmes d'information. En 1994, l'administration Clinton est devenue la première à lancer un site Web officiel de la Maison Blanche et à rejoindre la révolution du monde de la médiation électronique. Dans les années 1990, un nouveau monde d'exposition mondiale instantanée était à portée de main de milliards de personnes dans le monde.

Espoir et anxiété à l'ère de l'information

Alors que les racines des innovations telles que les ordinateurs personnels et Internet remontent aux années 1960 et aux dépenses massives du ministère de la Défense, c'est dans les années 1980 et 90 que ces technologies sont devenues une partie de la vie quotidienne. Comme la plupart des périodes de transformation axées sur la technologie, l'ère de l'information a été accueillie avec un mélange d'espoir et d'anxiété à son arrivée.

À la fin des années 1970 et au début des années 1980, des fabricants d'ordinateurs comme Apple, Commodore et Tandy ont commencé à proposer des ordinateurs personnels entièrement assemblés. (Auparavant, l'informatique personnelle n'était accessible qu'à ceux qui étaient assez aventureux pour acheter des kits coûteux qui devaient être assemblés et programmés.) En peu de temps, les ordinateurs sont devenus un spectacle assez courant dans les entreprises et les foyers de la classe moyenne supérieure (Figure 17-3 ). Bientôt, les propriétaires d'ordinateurs, même les jeunes enfants, ont lancé leurs propres systèmes de babillard électronique, des réseaux à petite échelle qui utilisaient des modems et des lignes téléphoniques, et partageaient des informations d'une manière qu'on n'aurait jamais imaginée quelques décennies auparavant. Les ordinateurs, semblait-il, offraient la promesse d'un avenir radieux et nouveau à ceux qui savaient s'en servir.

Cette photographie des années 1980, prise dans un laboratoire de dépistage de la grippe des Centers for Disease Control, montrait un laboratoire entrant des données dans une base de données spécifique à la grippe alors qu'il était assis à un poste de travail informatique. Le contrôle des maladies est du domaine public.

Jetant de l'ombre sur les rêves brillants d'un avenir meilleur, on craignait que le développement de la technologie informatique ne crée un avenir dystopique dans lequel la technologie deviendrait l'instrument de la destruction de la société. Le public du film a vu un adolescent Matthew Broderick pirater un ordinateur du gouvernement et déclencher une guerre nucléaire dans War Games, Angelina Jolie poursuivie par un génie de l'informatique déterminé à dominer le monde dans Hackers, et Sandra Bullock regardant impuissante alors que sa vie est bouleversée par des conspirateurs qui manipulent son identité virtuelle dans The Net. De toute évidence, l'idée de connexions réseau numériques comme la racine de notre disparition a résonné dans cette période de changement technologique rapide. (2)

Problèmes domestiques

En plus de déplacer le Parti démocrate vers le centre modéré sur les questions économiques, Clinton a essayé d'innover sur un certain nombre de problèmes nationaux et de tenir les engagements démocrates traditionnels envers les groupes défavorisés, les minorités et les femmes. Dans le même temps, il a fait face au défi du terrorisme intérieur lorsqu'un bâtiment fédéral à Oklahoma City a été bombardé, tuant 168 personnes et en blessant des centaines d'autres.

Réforme des soins de santé

Une partie importante et populaire du programme national de Clinton était la réforme des soins de santé qui ferait des soins de santé universels une réalité. Lorsque le plan a été annoncé en septembre de la première année de mandat du président, les sondeurs et les commentateurs ont tous deux supposé qu'il serait adopté. Beaucoup étaient mécontents du fonctionnement du système aux États-Unis, où le coût de l'assurance maladie semblait de plus en plus inabordable pour la classe moyenne. Clinton a nommé sa femme, Hillary Clinton, diplômée de la Yale Law School et avocate accomplie, à la tête de son groupe de travail sur la réforme nationale des soins de santé en 1993. Le Health Security Act de 1 342 pages présenté au Congrès cette année-là visait à offrir une couverture universelle. Tous les Américains devaient être couverts par un régime de soins de santé qui ne pouvait pas les rejeter sur la base de conditions médicales préexistantes. Les employeurs seraient tenus de fournir des soins de santé à leurs employés. Des limites seraient imposées au montant que les gens auraient à payer pour des services que les pauvres n'auraient pas du tout à payer.

Les perspectives du plan semblaient bonnes en 1993, il avait le soutien d'un certain nombre d'institutions comme l'American Medical Association et la Health Insurance Association of America. Mais en relativement peu de temps, les vents politiques ont changé. Alors que les batailles budgétaires distrayaient l'administration et que les élections de mi-mandat de 1994 approchaient, les républicains ont commencé à reconnaître les avantages stratégiques de s'opposer à la réforme. Bientôt, ils montaient une opposition farouche au projet de loi. Les conservateurs modérés ont surnommé les propositions de réforme "Hillarycare" et ont fait valoir que le projet de loi était une extension injustifiée des pouvoirs du gouvernement fédéral qui interférerait avec la capacité des gens à choisir le fournisseur de soins de santé qu'ils voulaient. Ceux plus à droite ont fait valoir que la réforme des soins de santé faisait partie d'un complot plus vaste et infâme visant à contrôler le public.

Pour rallier l'opposition républicaine à Clinton et aux démocrates, Newt Gingrich et Richard "Dick" Armey, deux des dirigeants de la minorité républicaine à la Chambre des représentants, ont préparé un document intitulé Contrat avec l'Amérique, signé par tous sauf deux des représentants républicains. . Il énumérait huit réformes ou initiatives législatives spécifiques que les républicains adopteraient s'ils obtenaient la majorité au Congrès lors des élections de mi-mandat de 1994.

Manquant de soutien des deux côtés, le projet de loi sur la santé n'a jamais été adopté et est mort au Congrès. L'effort de réforme a finalement pris fin en septembre 1994. L'aversion du plan de santé proposé par les conservateurs et la stratégie audacieuse exposée dans le contrat avec l'Amérique ont permis au Parti républicain de remporter sept sièges au Sénat et cinquante-deux sièges à la Chambre aux élections de novembre. . Les républicains ont ensuite utilisé leur pouvoir pour pousser à des réformes conservatrices. L'un de ces textes législatifs était la loi sur la responsabilité personnelle et la réconciliation des opportunités de travail, promulguée en août 1996. La loi fixait des délais pour les prestations sociales et exigeait que la plupart des bénéficiaires commencent à travailler dans les deux ans suivant la réception de l'aide.

Ne demandez pas, ne dites pas

Bien que Clinton ait fait campagne en tant que néo-démocrate conservateur sur le plan économique, il était considéré comme socialement libéral et, quelques jours seulement après sa victoire aux élections de 1992, il a promis de mettre fin à l'interdiction de cinquante ans imposée aux gais et lesbiennes de servir dans l'armée. Cependant, en janvier 1993, après avoir prêté serment, Clinton a modifié sa promesse afin d'apaiser les conservateurs. Au lieu de lever l'interdiction de longue date, les forces armées adopteraient une politique consistant à "ne pas demander, ne pas dire". Les personnes en service actif ne se verraient pas demander leur orientation sexuelle et, s'ils étaient homosexuels, ils ne devaient pas discuter ouvertement de leur sexualité ou ils seraient renvoyés du service militaire. Ce compromis ne satisfaisait ni les conservateurs cherchant l'exclusion des homosexuels ni la communauté homosexuelle, qui soutenaient que les homosexuels, comme les hétérosexuels, devraient pouvoir vivre sans crainte de représailles en raison de leur sexualité.

Clinton s'est de nouveau montré disposé à apaiser les conservateurs politiques lorsqu'il a promulgué la loi sur la défense du mariage (DOMA) en septembre 1996, après que les deux chambres du Congrès l'aient adoptée avec des marges si larges qu'un veto présidentiel pouvait facilement être annulé. DOMA a défini le mariage comme une union hétérosexuelle et a refusé les avantages fédéraux aux couples de même sexe. Il a également permis aux États de refuser de reconnaître les mariages homosexuels accordés par d'autres États.

Lorsque Clinton a signé le projet de loi, il était personnellement opposé au mariage homosexuel. Néanmoins, il n'aimait pas DOMA et a demandé plus tard son abrogation. Il a également changé plus tard sa position sur le mariage homosexuel. Sur d'autres questions sociales, cependant, Clinton était plus libéral. Il a nommé ouvertement des hommes et des femmes gays et lesbiennes à des postes importants au sein du gouvernement et a dénoncé la discrimination à l'encontre des personnes atteintes du sida. Il soutient l'idée de l'EER et estime que les femmes devraient recevoir un salaire égal à celui des hommes effectuant le même travail. Il s'est opposé à l'utilisation de quotas raciaux dans l'emploi, mais il a déclaré que des programmes d'action positive étaient nécessaires.

À la suite de ses succès économiques et de ses politiques sociales modérées, Clinton a battu le sénateur Robert Dole lors de l'élection présidentielle de 1996. Avec 49% du vote populaire et 379 votes électoraux, il est devenu le premier démocrate à être réélu à la présidence depuis Franklin Roosevelt. La victoire de Clinton était en partie due à un écart important entre les sexes entre les partis, les femmes ayant tendance à favoriser les candidats démocrates. En 1992, Clinton a remporté 45 pour cent des voix des femmes contre 38 pour cent pour Bush, et en 1996, il a reçu 54 pour cent des voix des femmes tandis que Dole en a remporté 38 pour cent.

Terrorisme domestique

Les craintes de ceux qui considéraient le gouvernement comme un mal nécessaire semblaient se confirmer au printemps 1993, lorsque les autorités fédérales et étatiques chargées de l'application des lois ont assiégé l'enceinte d'une secte religieuse appelée Branch Davidians près de Waco, au Texas. Le groupe, qui croyait que la fin du monde approchait, était soupçonné de violations des armes et a résisté aux mandats de perquisition et d'arrestation avec une force meurtrière. Une impasse s'est développée qui a duré près de deux mois et a été capturée à la télévision chaque jour.Un dernier assaut sur le complexe a été effectué le 19 avril et soixante-seize hommes, femmes et enfants sont morts dans un incendie probablement allumé par des membres de la secte. Beaucoup d'autres se sont suicidés ou ont été tués par d'autres membres de la secte.

Pendant le siège, de nombreux types antigouvernementaux et miliciens sont venus satisfaire leur curiosité ou montrer leur soutien à ceux qui se trouvaient à l'intérieur. L'un était Timothy McVeigh, un ancien soldat d'infanterie de l'armée américaine. McVeigh avait servi dans l'opération Tempête du désert en Irak, remportant une étoile de bronze, mais il est devenu désillusionné par l'armée et le gouvernement lorsqu'il a été jugé psychologiquement inapte aux forces spéciales de l'armée. Il était convaincu que les Davidians de la branche étaient victimes du terrorisme gouvernemental, et lui et son co-conspirateur, Terry Nichols, étaient déterminés à les venger.

Deux ans plus tard, le jour anniversaire du jour où l'enceinte de Waco a complètement brûlé, McVeigh a garé un camion loué rempli d'explosifs devant l'édifice fédéral Alfred P. Murrah à Oklahoma City et l'a fait exploser (Figure 17-4) . Plus de 600 personnes ont été blessées dans l'attaque et 168 sont décédées, dont dix-neuf enfants à la garderie à l'intérieur. McVeigh espérait que ses actions déclencheraient une révolution contre le contrôle du gouvernement. Lui et Nichols ont tous deux été arrêtés et jugés, et McVeigh a été exécuté le 11 juin 2001, pour le pire acte de terrorisme commis sur le sol américain. Quelques mois plus tard, les attentats terroristes du 11 septembre 2001 ont battu ce sombre record. (2)

Une vue du bâtiment fédéral Alfred P. Murrah détruit de l'autre côté du parking adjacent, deux jours après l'attentat à la bombe, Oklahoma City, OK, 1995. Figure 17-4 : Oklahomacitybombing-DF-ST-98-01356 par le personnel Sargent Preston Chasteen est dans le domaine public.

Mise en accusation

L'attention du public a été détournée des actions de police étrangère de Clinton par une série de scandales qui ont marqué les dernières années de sa présidence. Dès le moment où il est entré en politique nationale, ses opposants ont tenté de lier Clinton et sa première dame à un certain nombre d'irrégularités vaguement définies, l'accusant même d'avoir assassiné son ami d'enfance et conseiller adjoint de la Maison Blanche, Vince Foster. Une accusation que les Clinton ne pouvaient pas ébranler était une possible implication inappropriée dans une entreprise immobilière ratée associée à la Whitewater Development Corporation dans l'Arkansas dans les années 1970 et 1980. Kenneth Starr, un ancien juge de la cour d'appel fédérale, a été nommé pour enquêter sur l'affaire en août 1994.

Bien que Starr n'ait jamais été en mesure de prouver un acte répréhensible, il a rapidement révélé d'autres allégations et son pouvoir d'enquête a été étendu. En mai 1994, Paula Jones, une ancienne employée de l'État de l'Arkansas, a déposé une plainte pour harcèlement sexuel contre Bill Clinton. Le bureau de Starr a également commencé à enquêter sur cette affaire. Lorsqu'un tribunal fédéral a rejeté la plainte de Jones en 1998, ses avocats ont rapidement fait appel de la décision et soumis une liste d'autres victimes présumées du harcèlement de Clinton. Cette liste comprenait le nom de Monica Lewinsky, une jeune stagiaire de la Maison Blanche. Lewinsky et Clinton ont nié sous serment avoir eu une relation sexuelle. Les preuves, cependant, indiquaient le contraire, et Starr commença à enquêter sur la possibilité que Clinton ait commis un parjure. Encore une fois, Clinton a nié toute relation et est même allé à la télévision nationale pour assurer au peuple américain qu'il n'avait jamais eu de relations sexuelles avec Lewinsky.

Cependant, après avoir reçu une promesse d'immunité, Lewinsky a remis à Starr des preuves de sa liaison avec Clinton, et le président a admis qu'il avait effectivement eu des relations inappropriées avec elle. Il a néanmoins nié avoir menti sous serment.

En septembre, Starr a signalé à la Chambre des représentants qu'il pensait que Clinton avait commis un parjure. En votant selon des lignes partisanes, la Chambre des représentants dominée par les républicains a envoyé des articles de destitution au Sénat, accusant Clinton d'avoir menti sous serment et d'entraver la justice. En février 1998, le Sénat a voté quarante-cinq contre cinquante-cinq sur l'accusation de parjure et cinquante-cinquante sur l'entrave à la justice. Bien qu'acquitté, Clinton est devenu le premier président à être reconnu coupable d'outrage au tribunal. Néanmoins, bien qu'il ait perdu sa licence en droit, il est resté un président populaire et a quitté ses fonctions à la fin de son deuxième mandat avec un taux d'approbation de 66%, le plus élevé de tous les présidents américains. (2)

L'élection de 2000

La nomination obtenue, Bush a choisi Dick Cheney, membre des administrations Nixon et Ford et secrétaire à la Défense sous George H. W. Bush, comme colistier.

Cent millions de votes ont été exprimés lors des élections de 2000, et Gore a devancé Bush dans le vote populaire par 540 000 bulletins de vote, soit 0,5 %. La course était si serrée que les reportages déclaraient chaque candidat vainqueur à différents moments de la soirée. Tout s'est joué en Floride, où les premiers retours ont appelé les élections en faveur de Bush par seulement 527 des 5 825 000 voix. Celui qui gagnerait la Floride obtiendrait les vingt-cinq votes électoraux de l'État et obtiendrait la présidence.


Clinton sur l'histoire des soins de santé de Sanders

La leader démocrate Hillary Clinton a déclaré : « Je ne sais pas où se trouvait [Bernie Sanders] lorsque j'essayais d'obtenir des soins de santé en « 821793 et » 821794. En fait, Sanders a coparrainé une santé à payeur unique. d'assurance en 1993, et Clinton l'a remercié pour son travail sur la question cette année-là.

Clinton a fait ce commentaire lors d'un rassemblement électoral à Saint-Louis, à partir de 18h23, après avoir parlé de se dresser contre des «forces puissantes».

Clinton, le 12 mars : Et j'ai toujours un petit rire quand j'entends mon adversaire parler de le faire. Eh bien, je ne sais pas où il était quand j'essayais d'obtenir des soins de santé en 󈨡 et ​​󈨢, en me dressant contre les compagnies d'assurance, contre les compagnies pharmaceutiques.

Certes, Sanders, qui était membre de la Chambre à l'époque, n'a pas travaillé avec Clinton pour faire adopter la refonte du système de santé par l'administration. Au lieu de cela, il a travaillé, comme il le fait maintenant, pour un système universel à payeur unique dans lequel tout le monde est assuré par le gouvernement. Le plan de Clinton reposait sur l'expansion du système du pays en grande partie basé sur les employeurs.

La campagne Clinton dit que son argument est que Sanders n'a pas rejoint son combat contre les compagnies d'assurance. Mais son commentaire laisse l'impression que Sanders ne faisait rien pour changer le système de santé. alors, et ce n'est pas le cas. Il se battait contre les compagnies d'assurance d'une manière différente, en poussant un plan qui les éliminerait en grande partie.

Après la remarque de Clinton, la campagne Sanders s'est rendue sur Twitter pour mettre en évidence une vidéo dans laquelle Sanders se tient derrière Clinton, qui s'exprime lors d'un rassemblement en décembre 1993 pour la législation sur la révision des soins de santé. Elle dit : « Je suis reconnaissante que le membre du Congrès Sanders se joigne à nous aujourd'hui depuis le Vermont », avant de remercier un autre membre du Congrès, le représentant Dick Swett du New Hampshire, pour avoir « annoncé] son ​​approbation – de la sécurité sanitaire. Acte.

Selon un Boston Globe article sur l'événement organisé au Dartmouth College, le représentant américain indépendant du Vermont, Bernard Sanders, qui soutient un système de santé à payeur unique, est apparu avec Clinton mais n'a pas parlé. Le journal a cité Swett parlant de son soutien. pour la législation.

Le projet de loi soutenu par l'administration Clinton, le Health Security Act, a été présenté à la Chambre le 20 novembre 1993, avec 103 coparrainants. Sanders n'était pas parmi eux.

La campagne Clinton nous a dit que la vidéo de Dartmouth soutenait le commentaire de Clinton. "La vidéo montre que pendant qu'Hillary Clinton menait le combat pour les soins de santé universels et prenait les frondes et les flèches de l'industrie des soins de santé, Bernie Sanders se tenait tranquillement à l'arrière", nous a dit le porte-parole de la campagne Josh Schwerin.

Mais, encore une fois, Sanders travaillait sur les soins de santé en 1993, de la même manière qu'il le fait maintenant en proposant un plan à payeur unique.

Sanders était l'un des premiers coparrainants de l'American Health Security Act de 1993, avec 52 autres représentants, une législation qui cherchait à instituer un programme universel basé sur l'État. Le projet de loi a finalement eu 90 coparrainants.

Lors d'une allocution prononcée à la Chambre le 4 mars 1993, un jour après le dépôt du projet de loi, Sanders avait l'air tout à fait comme il le fait aujourd'hui en parlant de la question : « Malgré que le fait que nous soyons le seul grand pays industrialisé sur terre sans soins de santé universels et complets, nous dépensons beaucoup, beaucoup plus par habitant que tout autre pays", a-t-il déclaré, qualifiant les soins de santé de "bons pour tous".

Dans un débat du 3 novembre 1993 à la Chambre, le même mois où le projet de loi soutenu par Clinton serait présenté plus tard, Sanders s'est affronté aux représentants John Boehner et Dennis Hastert pour un seul payeur. Sanders a plaidé en faveur d'un système de « style canadien » et a déclaré qu'il « se battait durement pour ce système au Vermont et pour notre nation ».

Une histoire de Politico du 17 juin 2015, relatait les efforts de Sanders en 1993 pour encourager Clinton à passer à un seul payeur. Un mois après l'entrée en fonction du président Bill Clinton et la nomination de la première dame à la tête d'un groupe de travail sur les soins de santé, Sanders a demandé (et obtenu) une réunion avec Hillary Clinton pour la présenter à deux défenseurs du système à payeur unique de la Harvard Medical School. , a rapporté Politico. Clinton a déclaré qu'un tel plan ne serait pas viable politiquement, selon l'un des partisans.

Plus tard cette année-là, Hillary Clinton s'est rendue au Vermont, et le briefing de fond de l'administration a indiqué qu'il ne considérait pas Sanders comme un allié dans la lutte pour les soins de santé.

Politique, 17 juin 2015: En juin, Clinton s'est rendu dans le Vermont – pour s'adresser à une réunion de la Democratic Governors Association organisée par le gouverneur de l'État de l'époque. Howard Dean dans le pittoresque village de Woodstock – et elle a amené Sanders et le sénateur Pat Leahy avec elle.

Le document d'information de l'administration sur Sanders, intégré à ses plans pour le voyage, note: «En tant que membre relativement junior sans le soutien d'un grand parti, Sanders n'est pas vraiment un facteur législatif. Il est co-parrain du projet de loi à payeur unique du membre du Congrès McDermott et compte tenu de sa réputation d'indépendance et de son style quelque peu combatif, il pourrait être l'un des députés les plus difficiles à adhérer à la proposition de l'administration.

Lorsque le projet de loi soutenu par l'administration a été présenté à la Chambre en novembre 1993, il appelait également à des soins de santé "universels" mais par le biais d'un employeur et d'un mandat individuel, et non d'un programme fourni par le gouvernement que Sanders soutenait alors et maintenant.

Clinton a écrit un remerciement à Sanders en 1993 sur une photo d'eux deux assis ensemble, en train de parler. Il disait: "À Bernie Sanders, merci pour votre engagement en faveur d'un véritable accès aux soins de santé pour tous les Américains et meilleurs voeux". La campagne Sanders a tweeté cette image en janvier.

Tout comme ils le font maintenant, Clinton et Sanders ont alors tous deux soutenu la couverture sanitaire universelle, mais ont préconisé différentes voies pour y parvenir. En mai 1994, Sanders a de nouveau parlé à la Chambre de la nécessité de faire pression pour un système à payeur unique : « Nous pourrions avoir des soins de santé nationaux dans ce pays qui garantissent des soins de santé à chaque homme, femme et enfant sans dépenses de poche", a-t-il déclaré, appelant le peuple américain "à dire aux candidats que s'ils ne sont pas prêts à se lever et à se battre pour un système de santé national à payeur unique qui prend finalement en charge les compagnies d'assurance et le médicament entreprises, et l'AMA, ils ne seront pas votés ici.”

En août 1994, vers la fin de la lutte de l'administration Clinton pour une refonte des soins de santé, Sanders a rejoint un groupe de démocrates libéraux - quatre autres à la Chambre et six au Sénat - pour s'opposer à un projet de loi de compromis du Sénat soutenu par le président Clinton qui devait étendre la couverture santé à 95 pour cent des Américains. Une histoire de United Press International du 4 août 1994, indique que Sanders a assisté à un rassemblement sur la pelouse est du Capitole au cours duquel le représentant McDermott a exhorté le président à faire pression en faveur d'une législation avec une couverture universelle à 100%. Également présents : les représentants Nancy Pelosi et Xavier Becerra de Californie, et le représentant Jerrold Nadler de New York.

Ni les versions de la Chambre ni du Sénat du plan d'administration n'ont fait l'objet d'un vote au sol.

Un an plus tard, dans un discours prononcé le 13 novembre 1995 à la Chambre, Sanders a de nouveau demandé un plan à payeur unique, affirmant qu'il n'était pas d'accord avec le plan du président : « Je n'étais pas d'accord avec le plan de Clinton, c'était trop compliqué, trop lourd, mais au moins il avait une vision qui disait que chaque homme, femme et enfant en Amérique devrait avoir une assurance maladie », a déclaré Sanders.

Sanders n'a pas soutenu le plan de soins de santé de la Maison Blanche, mais dire qu'il était absent en 1993 des efforts de refonte des soins de santé ignore sa volonté d'un plan à payeur unique à l'époque.

Q : Les employeurs, les collèges et les universités peuvent-ils exiger les vaccins COVID-19 ?


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